Tag Archives: forskning

ME-senter nr. 1: Virusjeger, immunekspert og sjarmen med tarmen

«There’s a lot of work to be done.»
Ian Lipkin til WebMD, oktober 2017.

For et par år siden bevilget amerikanske myndigheter rundt 300 millioner kroner til tre forskningssentre for ME, noe jeg skrev om i forrige bloggpost.

Ett av dem er The Center for Solutions for ME/CFS, ledet av professor Ian W. Lipkin. Senteret er en del av Columbia University i New York, en av verdens fremste forskningsinstitusjoner.

Lipkin er ikke hvem som helst. Han er mannen amerikanske myndigheter går til for å løse uløselige problemer knyttet til infeksjoner og immunforsvar. I The New York Times ble han portrettert under overskriften «Virus-hunting master», og da Discover Magazine intervjuet han ble overskriften: Verdens mest feirede virusjeger.

columbia-university-2261133_1280

Columbia University i New York.

Enden på XMRV-sagaen ble en ny start

Lipkin var involvert i en ME-studie på slutten av 1990-tallet, men forsvant deretter fra feltet. Han har imidlertid sagt at han alltid har hatt lyst til å vende tilbake for å undersøke mer. Og i 2010-11 fikk han sjansen på grunn av en opphetet kontrovers om et oppsiktsvekkende funn av et nytt virus i ME-pasienter. Viruset het XMRV, og det var høyprofilert strid mellom forskere om viruset var reelt eller ikke. Og igjen vendte myndighetene seg til Lipkin for å søke en avklaring.

Det fant han selvsagt. I 2011 ble det endelig avklart at XMRV-funnet var et resultat av forurensning i laboratoriene som hadde funnet det. Jeg har skrevet om XMRV-sagaen både i boken De Bortgjemte og her på bloggen. Du kan lese mer her: En X-traordinær historie.

Lipkin la XMRV dødt en gang for alle. Og det kunne nok en gang vært enden på visa for den renommerte professoren og ME-forskning. Men det ble det heldigvis ikke.

Interessen til Lipkin for ME ble født på ny, og private forskningsmidler gjorde at han kastet seg inn i ME-forskningen med en rekke studier.

Jeg har skrevet flere bloggposter om Lipkin og forskningen hans tidligere, og de finner du her:

Ian Lipkin i 2008 - foto Kris Krug flickr

Ian Lipkin på en konferanse i 2008. Foto: Kris Krüg, Flickr (http://tiny.cc/wm4xcz )

Hva skal de forske på?

Her vil jeg konsentrere meg om hva Lipkin og teamet hans (en av de andre sentrale forskerne i teamet er Mady Hornig fra samme universitet) ønsker å finne ut av de neste årene.

Kort oppsummert vil de undersøke følgende:

  • De senere årene har det vært en eksplosjon i studier som viser hvor viktig mage- og tarmsystemet er for sykdom og helse. Det enorme antall organismer i dette systemet, også kjent som mikrobiomet, påvirker i særlig grad immunforsvaret. Langt mer enn forskerne har trodd tidligere. Lipkins lab lurer på om dette kan stå helt sentralt i utviklingen av ME. Er det noe i dette systemet og dets samspill med immunforsvaret som fører til ME?

 

  • Det er velkjent at den viktigste utløsende faktoren for ME er infeksjoner. Teamet til Lipkin vil lete etter fotspor fra disse infeksjonene. Er det mulig å spore seg tilbake til hvilke infeksjoner som har utløst ME? Og kan disse infeksjonene ha utløst autoimmunitet i noen av pasientene, noe som innebærer at kroppens immunforsvar ved en feiltakelse angriper friske deler av kroppen? Kan ME i enkelte tilfeller være en autoimmun sykdom?

 

  • Hovedsymptomet for ME-pasienter er at aktivitet over tålegrensen utløser kraftige symptomer. Det kalles PEM (post exertional malaise) på fagspråket. For noen pasienter kan det å ta en dusj overskride tålegrensen, for andre kan det være et middagsselskap eller to timer på skolen, og for atter andre, de ekstremt syke, kan det være snakk om å ytre et par setninger. Tålegrensen varierer ut fra hvor hardt man er rammet, men resultatet er likt i form av at pasientene blir mye sykere i etterkant. En forverring som kan vare lenge. Teamet til Lipkin ønsker å grave dypere i hva som skjer ved PEM gjennom å ta pasienter gjennom en fysisk stresstest med en rekke målinger og prøver før, underveis og etterpå. Skjer det noe i signalveiene i kroppen når pasientene blir dårligere? Og går det an å spore seg fram til kjernen av problemet? Andre forskergrupper har gjort lignende eksperimenter, men de har neppe hatt samme tilgang på høyteknologiske instrumenter og samme ekspertise som ved laben til Lipkin.

Sammenligner med kreft

Lipkins gruppe vil med andre ord detaljkartlegge immunsystemet og tarmfloraen for å se om de finner noe galt. Deretter vil de ta pasienter gjennom en belastningstest for å se om de finner ytterligere spor i de samme systemene.

Lipkin tror det er undergrupper innenfor ME-diagnosen. I en samtale med blogger Simon McGrath trekker han fram kreft som en sammenligning. En sykdom hvor alle pasientene kan ha lignende symptomer, men hvor forskjellige årsaksmekanismer ligger bak. Kreft er et overordnet begrep som favner en lang rekke undergrupper av mer spesifikk sykdom, hvor årsakene kan være veldig forskjellige – alt fra virus til kreftfremkallende stoffer til livsstil som for eksempel røyking. Ofte er det en kombinasjon av flere faktorer som bidrar til at sykdommen utvikler seg. Lipkin tror det samme kan være tilfellet med ME.

«Just as there is no one cause or cure for all cancers, all forms of heart disease, or all infections, there will be more than one path to ME/CFS and more than one treatment strategy.» Ian Lipkin til ME-blogger Cort Johnson i 2018.

Lipkin har håp om at man kan komme helt til bunns i problemet nokså raskt når det kommer til enkelte av disse ME-undergruppene. Det han kaller «lavthengende frukt», at noen av pasientene vil ha årsaksmekanismer som ikke nødvendigvis er så vanskelig å finne ut av med bedre og mer målrettet forskning. Samtidig tror han andre undergrupper kan bunne i langt mer kompliserte mekanismer.

Er det mulig å gi mus ME?

I pressemeldingen i forbindelse med de tre forskningssentrene for ME, skrev Lipkin-gruppen også at ett av målene er å utvikle dyremodeller for ME. Slike dyremodeller, altså muligheten til å kunne lage sykdommen i et laboratoriedyr (oftest mus), er sentrale i medisinsk forskning. Men foreløpig er det gjort få skikkelige forsøk på å lage slike modeller på ME-feltet. Dyremodeller er ofte viktige for å finne årsaksmekanismer og teste mulige behandlinger.

Og nettopp behandlingsforsøk er også noe Lipkin-teamet sier de ønsker å ende opp med. De vil gjøre forskning som kan munne ut i ny og bedre behandling av ME. Naturlig nok. Det bør selvsagt være et mål i det meste av medisinsk forskning.

Han har sagt til WebMD at vi er langt unna å forstå alle undergrupper av ME, og hvilke faktorer som bidrar til at folk blir syke. Hvor mye er genetisk, hvor mye er ting i miljøet rundt oss som infeksjoner og annet?

«Vi har ikke gode biomarkører å bruke til å diagnostisere sykdommen. Vi har ikke studier som viser hva som er effektivt for å bedre symptomer. Masse arbeid gjenstår. Vi ser at det investeres litt i forskning nå, men summene er virkelig nokså beskjedne», sa Lipkin til WebMD da det ble kjent at hans gruppe fikk rundt 100 millioner kroner over fem år til å forske på ME.

Klar tale

Etter han kom i full fart inn i ME-forskningen igjen for noen år tilbake, har Ian Lipkin brukt en rekke anledninger til å hamre inn to hovedpoeng overfor makthavere og andre: ME er en svært alvorlig sykdom. Og det trengs langt mer penger til forskning.

I forbindelse med en kontrovers knyttet til ME som tema på en psykosomatisk konferanse (enkelte forskere hevder fremdeles at ME er en psykosomatisk lidelse), gikk Lipkin så langt at han skrev et offisielt støttebrev til pasientmiljøet. Det avsluttet slik:

Lipkin brev.jpg

 

Ved flere anledninger har Lipkin stått opp for ME-pasienter med klar tale. Han er også en forsker som sitter tett på toppledelsen i det amerikanske folkehelseinstituttet, og han har tidligere fortalt hvordan han bruker enhver anledning til å hamre inn budskapet.

«Jeg gjør alt jeg kan for å fremme dette. Når forskere sier til meg at de ikke tror noe på at dette er en virkelig sykdom, så tilbakeviser jeg det. Jeg tilbakeviser det med fakta,» sa Lipkin i et bloggintervju for noen år tilbake.

Slike tydelige stemmer trengs på ME-feltet. Når de i tillegg er toppforskere som lyttes til, er det helt avgjørende for videre fremgang.

Helt til slutt, her kommer en liten oppsummering av funnene Lipkin-teamet allerede har offentliggjort.

Dette har de funnet fram til nå

Forskningsgruppa til Lipkin har allerede publisert flere spennende studier om ME. Her er en kort oppsummering av alle sammen:

Den første studien fra «way back then»:

Absence of evidence of Borna disease virus infection in Swedish patients with Chronic Fatigue Syndrome.

Journal of Neurovirology, 1999.

  • Dette var den første ME-studien Ian Lipkin var involvert i, tilbake i 1999. Han var mannen som i sin tid oppdaget et nytt virus kalt Borna-virus, og det ble i en periode koblet til en rekke sykdommer, blant dem ME. I samarbeid med svenske forskere fant de at viruset ikke hadde noen sammenheng med ME. Det viste seg å være tilfelle også for andre sykdommer, selv om dette er noe som fortsatt diskuteres.

Studien som fikk Lipkin tilbake i ME-manesjen:

A multicenter blinded analysis indicates no association between chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis and either xenotropic murine leukemia virus-related virus or polytropic murine leukemia virus.

MBio, 2012.

  • Dette var et stort samarbeidsprosjekt for å kunne endelig avgjøre om det da omstridte viruset XMRV hadde noe med ME å gjøre. Konklusjonen var klokkeklar: de fant ingen sammenheng. Det har vist seg at XMRV var et laboratorieskapt virus som hadde spredt seg til en rekke laboratorier og forurenset forskningsprøver. Dermed har forskerne trodd at det var et nytt virus i mennesker, mens det egentlig var det forskerne kaller «a contaminant» (noe som kommer inn i blodprøvene etter at de er tatt, altså mens de håndteres i laboratoriet). Det var med andre ord falsk alarm.

De nyeste studiene (2015-2018):

Distinct plasma immune signatures in ME/CFS are present early in the course of illness.

Science Advances, 2015.

  • Den første store studien fra Lipkins gruppe på 298 pasienter og 348 friske kontrollpersoner. Det mest interessante funnet var at de fant forskjeller mellom pasienter som hadde vært syke under tre år og over tre år. Enkelt sagt, pasienter som var tidlig i sykdomsfasen så ut til å ha et overaktivert immunsystem. Mens pasienter med lengre forløp hadde motsatt profil, immunforsvaret så ut til å ha konket ut.

 

  • «Det ser ut til at ME-pasientene er fulle av cytokiner (signalmolekyler i immunforsvaret) fram til de har hatt sykdommen i rundt tre år. Da ser det ut som immunforsvaret blir utslitt, noe som fører til et fall i cytokinnivåene», sa en av forskerne bak studien, Mady Hornig, i en pressemelding.

 

  • Studien er den første som antyder slike forskjeller, og dette er ennå ikke bekreftet i videre studier. Så det er altfor tidlig å si om dette faktisk er tilfelle. Men det er et interessant spor som også kan bidra til å forklare hvorfor forskningen på ME-pasienters immunforsvar tidligere har gitt veldig variable resultater.

 

Cytokine network analysis of cerebrospinal fluid in myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome.

Molecular psychiatry, 2015.

  • En av få studier gjort på cerebrospinalvæske fra ME-pasienter. Denne væsken blir regnet som et vindu inn mot hjernen, ettersom hjernen og ryggmargen vår flyter rundt i cerebrospinalvæsken. Forskerne undersøkte 32 ME-pasienter, 40 MS-pasienter og 19 friske personer. De fant klare forskjeller mellom gruppene. Både MS- og ME-pasientene skilte seg markert fra de friske personene når det gjaldt rundt halvparten av de 51 immunmolekylene som ble målt. Men det var også forskjeller mellom ME- og MS-pasientene. Forskerne konkluderte med at resultatene viste avvik hos ME-pasientene som kan rime med at immunforsvaret er aktivert i sentralnervesystemet. Det er en hypotese flere forskere forsøker å finne svar på, fordi det kan forklare de fleste symptomene i ME. Men sentralnervesystemet er svært vanskelig å studere, fordi det er så sårbart og vanskelig tilgjengelig. ME-blogger Cort Johnson skrev mer detaljert om denne studien da den kom.

 

Immune network analysis of cerebrospinal fluid in myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome with atypical and classical presentations.

Translational Psychiatry, 2017.

  • Lipkins forskergruppe gravde seg enda dypere ned i resultatene fra spinalvæske-studien. Her skilte de mellom to grupper av pasienter. 32 pasienter kategoriserte de som klassiske ME-pasienter, som gjerne er blitt syke nokså akutt etter en infeksjon. Så hadde de 27 pasienter de kalte atypiske ME-pasienter med et noe annet sykdomsforløp. De atypiske pasientene var karakterisert gjennom at det var andre triggere som utløste sykdommen, og de utviklet over tid ofte andre alvorlige sykdommer i tillegg. Forskerne fant klare forskjeller i immunforsvaret mellom disse to gruppene, hvor immunsystemet hos de atypiske pasientene ikke så ut til å konke ut på samme måten som de klassiske ME-pasientene.

 

  • Ian Lipkin sa i en kommentar til studien at det sannsynligvis er flere biologiske veier som kan lede til ME. «Å belyse de forskjellige veiene kan hjelpe oss å finne de forskjellige faktorene som bidrar til å utløse sykdommen, i tillegg til å finne mer målrettet behandling,» sa Lipkin i en pressemelding.

 

Fecal metagenomic profiles in subgroups of patients with myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome.

Microbiome, 2017.

  • Dette er første studien hvor Lipkin-gruppa ser på forstyrrelser i tarmfloraen hos ME-pasienter, det som kalles mikrobiomet. 50 ME-pasienter og 50 friske kontroller var med. Flere av ME-pasientene i studien hadde også IBS (irritabel tarm), og forskerne skilte også ut disse for å se om det utgjorde en forskjell. Det gjorde det. Forskerne fant en annen sammensetning av bakterier i mage- og tarmsystemet hos ME-pasientene sammenlignet med de friske kontrollene. Samtidig fant de også forskjeller mellom ME-pasienter med og uten IBS som tilleggsdiagnose.

 

  • «Disse bakteriene (i mage- tarmsystemet) påvirker hvordan vi føler oss, hvordan immforsvaret reagerer på miljøet rundt oss og hvor motstandsdyktige vi er overfor sykdom», sa Ian Lipkin til WebMD . Han understreket at studien ikke kan si noe om forskjellene de fant kun er et resultat av at man over tid har vært syk med ME, eller om de faktisk kan si noe om årsaksmekanismene bak sykdommen. «Men vi kunne knytte avvikene til alvorlighetsgrad av sykdommen», sa Lipkin. Å finne en sammenheng mellom biologiske avvik og hvor alvorlig sykdommen rammer, kan være en indikasjon på at avvikene peker mot mekanismer som driver sykdommen. Men langt mer forskning må til før man kan konkludere. Dette er like fullt et av hovedsporene forskergruppa til Lipkin følger videre.

 

Insights into myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome phenotypes through comprehensive metabolomics.

Scientific Reports, 2018.

  • Her bygde forskerne videre på sin forrige studie på tarmfloraen til 50 ME-pasienter og 50 friske kontroller. De utvidet analysene til også å se på metabolitter, som er bittesmå molekyler som dannes under stoffskiftet (hvordan kroppen omsetter næringsstoffer og danner energi). Disse metabolittene kan si mye om hvordan ting fungerer i kroppen. De fant flere avvik hos ME-pasientene også her. Funnene pekte blant annet mot problemer i mitokondriene til pasientene. Det er interessant ettersom mitokondriene er cellenes kraftverk, hvor energi produseres. Forskere har lenge tenkt at nøkkelen til ME-pasientenes energisvikt kan ligge her. Flere andre studier de siste årene har også pekt i samme retning, at noe er galt i systemet for energiproduksjon hos ME-pasientene (noe jeg tenker å skrive mer om senere).

 

  • Når forskerne kombinerte metabolitt-funnene med funnene fra den tidligere studien, laget de en modell som med 84 prosent sikkerhet kunne fastslå om en person hadde ME-diagnosen eller ikke. Forskerne mener de dermed nærmer seg å kunne utvikle en diagnostisk test, det vil si et sett målinger de kan gjøre for å fastslå om en person har ME eller ikke.

 

  • «Vi kommer stadig nærmere å kunne forklare hvordan denne sykdommen fungerer,» sa Ian Lipkin i en pressemelding. «Vi nærmer oss også punktet hvor vi kan utvikle dyremodeller. Det vil gjøre det mulig å teste forskjellige hypoteser, og også potensielle behandlinger,» sa Lipkin.

 

 

Her er hjemmesiden til The Center for Solutions for ME/CFS, hvis du vil lese mer om hva de gjør.

 

 

 

Reklamer

2 kommentarer

Filed under Uncategorized

300 millioner kroner til forskningssentre for ME

 

Laboratorie illustrasjon louis-reed-unsplash

La oss begynne dette bloggcomebacket med en serie om de bra tinga som har skjedd på feltet de siste par-tre åra. Mye av det handler om USA. Og det begynte med den særdeles viktige IOM-rapporten i 2015 (Institute of Medicine), et av de viktigste vendepunktene på ME-feltet noensinne.

Jeg skrev om rapporten da den kom, og hvis du ikke kjenner til historien, kan du lese mer om det her: Tidenes viktigste ME-rapport.

Kort sagt, en av verdens fremste premissleverandører for medisinsk kunnskap leverte en rapport som i stor grad endret ME-diskusjonen i USA. Den rapporten er en sentral årsak bak mye av den positive utviklingen som har skjedd etterpå.

«Hovedbudskapet i denne rapporten er at ME/CFS er en alvorlig, kronisk, kompleks og systemisk sykdom.» Fra IOM-rapporten*, februar 2015.

*Institute of Medicine (IOM) heter nå Health and Medicine Division innenfor National Academies for Sciences, Engineering and Medicine. De er en gren av det amerikanske vitenskapsakademiet.

Det handler om oppmerksomhet rundt alvoret i sykdommen der det teller mest, hos helsetopper med makt til å endre ting. Og det handler om penger til forskning.

Begge deler har fått et oppsving etter IOM-rapporten. Langt fra nok, men like fullt en lovende start som bærer bud om fundamentale endringer. I denne og de kommende bloggpostene skal jeg prøve å si noe om hvorfor jeg tror ME-feltet står midt oppe i et stort skifte.

Jeg begynner med nyheten fra nøyaktig to år siden. Det amerikanske folkehelseinstituttet (NIH) annonserte at de ville støtte tre forskningssentre for ME med rundt 35 millioner dollar gjennom fem år. Det er over 300 millioner kroner.

«Dette er viktige forskningsbevilgninger som vil legge et solid grunnlag for en utvidet innsats på ME-feltet. Det vil føre til mer kunnskap om årsaker til sykdommen, og hvordan man kan behandle de som er rammet av denne mystiske, hjerteskjærende og ødeleggende sykdommen.»

Francis S. Collins, direktør i det amerikanske folkehelseinstituttet (NIH) i en pressemelding i september 2017.

Det er verdt et lite jubelbrøl, men det er ikke så taket løfter seg ennå. I medisinsk forskning er ikke 300 millioner kroner noe massivt beløp. For eksempel bevilges det flere milliarder kroner til HIV-forskning hvert eneste år. Men innen ME-forskningens verden er 300 millioner kroner et stort sprang. Ikke minst gir det disse forskningssentrene, som alle er eliteforskningsmiljøer, en ro til å jobbe skikkelig gjennom flere år. De er sikret en viss grunnfinansiering.

Men kanskje vel så viktig: Dette tyder på at amerikanske helsetopper begynner å forplikte seg i større grad til faktisk å gjøre noe konkret. At de anerkjenner alvoret i sykdommen og behovet for langt mer forskning. Og det er en start. Samtidig vil det være positivt i seg selv at respekterte forskermiljøer, noen av dem verdensledende på sine felt, faktisk involverer seg over tid. De vil gjøre funn. De vil samarbeide med andre. Og ikke minst, de vil snakke om ME på en måte som gjør at flere forskere og leger blir interesserte og tar det på alvor.

Francis Collins - foto NIH

Francis Collins. Foto: NIH.

Forskerne har også støtte fra folk høyt i systemet som ytrer seg offentlig om at sykdommen er svært alvorlig, og at det er kritisk å få på plass mer og bedre ME-forskning. Mannen jeg siterer over her, Francis Collins, er toppsjef i  det amerikanske folkehelseinstituttet NIH. Han er en av de viktigste og mest innflytelsesrike helsetoppene i verden. Ingen andre institusjoner forvalter så mye penger til helseforskning som NIH. De er blant de største premissleverandørene for kunnskap om sykdom og helse i verden, om ikke den største.

Og Collins leder den skuta, noe han har gjort i mange, mange år. Det har betydning at han, ved gjentatte anledninger, snakker om alvoret i denne sykdommen.

Også Walter Koroshetz, som leder et av de største instituttene innenfor NIH, er en fagperson folk lytter til. Han er opptatt av at ME-pasientenes stemmer må bli hørt, også når det kommer til forskning og utvikling.

Walter Koroshetz - foto NIH

Walter J. Koroshetz. Foto: NIH.

«Vi vil oppmuntre forskerne til å jobbe med miljøet av ME-rammede, så de kan være en hjelp til å få fremgang på feltet. ME-syke bidrar med et unikt perspektiv på sykdommen. Deres erfaringer med å leve med ME vil bidra til å forbedre forskningen og bringe oss nærmere en kur, sa Koroshetz i forbindelse med bevilgningene til de nye forskningssentrene for ME.

Det er musikk i ørene for en pasientgruppe som i tiår har blitt oversett, ignorert og skyflet inn i et mørkt hjørne. Så er det selvsagt ikke nok med prat. «Action speaks louder than words», som amerikanerne sier. Og det mangler fortsatt temmelig mye action på dette feltet. Foreløpig er det små løft, selv om det i ME-sammenheng er stort. Men alle reiser begynner med ett skritt, og her har man i det minste tatt et nokså langt skritt i riktig retning.

Så får vi håpe de begynner å løpe snart.

I de neste bloggpostene skal jeg ta for meg de tre forskningssentrene. Hvem er de? Hva skal de undersøke? Og hva mener de egentlig om ME?

*PS: For årvåkne lesere, så vet jeg at det egentlig er snakk om fire sentre. Men siden det ene senteret først og fremst skal stå for koordinering og samarbeid mellom sentrene, velger jeg å si at dette egentlig er tre forskningssentre.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ME-forskningssentre i USA. Hvem er de, og hva gjør de?

2 kommentarer

Filed under Uncategorized

Endelig ny bok: En forskers personlige reise inn i immunforsvarets mysterier

Mamma er en gåte - coverEtter et drøyt års arbeid er jeg endelig ferdig med en ny bok. Sammen med lege og forsker Anita Kåss har jeg skrevet «Mamma er en gåte».

Da Anita var 13 år gammel, døde moren hennes av leddgikt. Siden den gang har hun hatt et brennende ønske om å finne en medisin. Boken er fortellingen om hvordan det gikk.

Dette arbeidet har tatt det meste av min ledige tid, så på denne bloggen har det vært stille en stund. Jeg vil forsøke å gjenoppta bloggingen om ME, når jeg har fått landet etter dette nye bokprosjektet.

Men jeg tar meg den frihet å reklamere for den nye boken her, selv om det ikke handler om ME denne gangen. Allikevel er det godt kjent at immunforsvaret og autoimmunitet er et mye diskutert område også på ME-feltet, så boken er absolutt aktuell for dem som ønsker å lære mer om akkurat det. I tillegg håper vi å gi leserne en drivende god historie om et helt spesielt forskerliv.

I boken følger vi Anita gjennom barndommens strabaser med en alvorlig syk mor med leddgikt. Vi får lese om hvordan hun som trettenåring, i morens begravelse, bestemte seg for å bli forsker. Og om hvordan evne til nytenking, viljestyrke og stahet, fryktløshet og engasjement førte henne stadig nærmere en helt ny oppdagelse hun håper kan hjelpe mennesker som i dag mangler behandlingsalternativer.

Hun håper å avdekke noen av immunforsvarets hemmeligheter, med et ønske om å gjøre moren stolt.

Jeg har vært veldig heldig som har fått lov til å samarbeide med Anita Kåss for å fortelle hennes historie. Da forlaget Cappelen Damm ringte meg for å spørre om jeg ville skrive denne boken, var jeg ikke i tvil. Dette ville jeg gjøre!

Det er en sterk personlig fortelling om tilblivelsen av et forskerliv og et ønske om å gjøre en forskjell. Samtidig får leseren en lettfattelig innføring i hvordan immunforsvaret fungerer, og hvor galt det kan gå når dette systemet feilkobler – når kroppen begynner å angripe seg selv. Da oppstår det vi kaller autoimmune sykdommer.

Eksempler på slike er leddgikt, multippel sklerose, psoriasis, diabetes type 1, cøliaki, Bekhterev og en lang rekke andre sykdommer. Opp mot ti prosent av oss rammes av autoimmune sykdommer i løpet av livet. For de fleste pasientene finnes ingen kur.

Anitas mål er å finne bedre behandling. Og kanskje er hun i ferd med å lykkes.

Jeg håper du har lyst til å lese hennes historie.

 

De første tjue sidene av boken kan du lese her.

Vi har laget en Facebook-side som vi vil oppdatere med nyheter om boken og små snutter om immunforsvaret og dets mange mystiske sykdommer. Siden heter Anita Kåss: Mamma er en gåte.

Her kan du lese intervju med Anita i KK. A-magasinet hadde også en stor sak om boken.

Så håper jeg å bidra med mer blogging om ME om ikke så altfor lenge. For på det feltet er det en rivende utvikling for øyeblikket. Det er med andre ord masse å skrive om.

Alt godt,

Jørgen

(PS: Denne bloggposten er mine ord, for Anita er altfor beskjeden til å skrive noe slikt.) 

HER ER EN LITEN SMAKEBIT FRA BOKEN

Utdrag bok

 

 

 

7 kommentarer

Filed under Uncategorized

ME-studien på rituximab er negativ

I tre små studier så forskerne en oppsiktsvekkende effekt av det immundempende medikamentet. Nå tyder en større studie på at rituximab ikke fungerer for ME-pasienter.

Det avslørte en av forskerne bak studien, Olav Mella, på en fagdag om ME som ble arrangert på Rikshospitalet i Oslo i dag. Forskerne på Haukeland universitetssykehus har gjennomført en randomisert kontrollert studie på 152 ME-pasienter fordelt på fem sykehus i Norge. Halvparten av dem fikk rituximab, og halvparten fikk placebo i form av saltvann. En slik randomisert kontrollert studie er gullstandarden for å teste om en behandling er effektiv.

Studien er ikke publisert ennå, så detaljerte analyser av resultatene må vente. Forskerne valgte allikevel å slippe nyheten nå, for å unngå at pasienter tester ut medikamentet gjennom private aktører, noe de for øvrig har advart mot tidligere.

For egen del kommer jeg et kort øyeblikk ut av et selvpålagt bloggeksil, ettersom jeg har skrevet mye om denne forskningen tidligere, og det er på sin plass å komme med mine betraktninger om at studien er negativ. Det er en lang bloggpost, men jeg har forsøkt å gjøre den lesevennlig gjennom å dele opp i bolker. Så da setter vi i gang.

Det vakte stor oppsikt da forskerne på Haukeland universitetssykehus i Bergen i 2011 publiserte en liten randomisert kontrollert studie på 30 ME-pasienter som pekte mot at rituximab fungerte for en del av pasientene. Det kan være greit å friske opp hukommelsen først med litt bakgrunnsinfo.

 

Hva er rituximab?

Det er et medikament som slår ut B-cellene i immunsystemet. Det er disse cellene som produserer antistoffer. Antistoffer fungerer som sporhunder i immunsystemet, hvor de sporer opp og tar knekken på fremmede inntrengere i kroppen. Rituximab er i utgangspunktet et medikament mot kreft i immunsystemet, men det har etter hvert også blitt mye brukt mot enkelte autoimmune sykdommer. Dette er sykdommer hvor immunsystemet får en feilkobling og går til angrep på egen kropp. I slike sykdommer kan kroppen danne autoantistoffer, det vil si antistoffer som angriper friskt vev i kroppen. Ved å slå ut B-cellene, vil man hindre produksjon av slike autoantistoffer og dermed dempe angrepet mot egen kropp. For eksempel er rituximab mye brukt mot leddgikt.

 

Hva viste de første studiene?

Den første studien var en liten pilotstudie på tre pasienter publisert i 2009. Den viste bedring hos alle de tre pasientene.

Den andre studien ble publisert i 2011 og var en randomisert kontrollert studie på 30 pasienter. 15 fikk rituximab, og 15 fikk placebo. 10 av 15 i rituximab-gruppen viste bedring (67%), mens det kun gjaldt 2 av 15 i placebogruppen (13 %). Pasientene som opplevde bedring med rituximab fikk tilbakefall etter en stund, noe som er vanlig ved slik behandling i autoimmune sykdommer. Bedringen gjaldt sekundære mål i studien. Det primære målepunktet etter tre måneder viste ingen forskjell mellom gruppene.

Den tredje studien var en åpen studie publisert i 2015, hvor alle de 28 pasientene fikk rituximab. Studien ble gjennomført for å teste ut om flere doser med rituximab gjorde at pasientene ikke fikk tilbakefall. 18 av 28 pasienter (64 %) viste bedring, og de hadde ikke tilbakefall på samme måte som i de tidligere studiene. Denne studien hadde ikke en kontrollgruppe som fikk placebomedisin, noe som gjør det vanskelig å si noe om faktisk effekt i denne studien.

 

Hva var hypotesen til forskerne?

Hypotesen til forskerne på Haukeland har vært at ME er en form for autoimmun sykdom. Det er ikke noe oppsiktsvekkende ved en slik hypotese ettersom flere andre forskere på ME-feltet også tror autoimmunitet kan spille en rolle i sykdommen. Siden de første rituximab-studiene i 2009 og 2011 har det kommet flere studier fra andre forskergrupper hvor de blant annet spekulerer i at autoimmunitet kan spille inn, uten at dette er bevist.

 

Knust håp

Siden ME dessverre har vært et omstridt felt, skapte resultatene fra rituximab-studien i 2011 en voldsom oppmerksomhet. Jeg var selv nettopp ferdig med min dokumentarbok ”De Bortgjemte – og hvordan ME ble vår tids mest omstridte sykdom”, hvor de første to studiene fra Haukeland var en av flere sentrale historier.

Grunnen til at rituximab-studien vakte oppsikt, og til at jeg også ga det en sentral plass i egen bok, var følgende: hvis dette viste seg å stemme i videre studier, ville det være det største gjennombruddet i ME-historien. Men den første studien var for liten til å slå fast med stor grad av sikkerhet at rituximab faktisk fungerte. Det understreket også forskerne selv. I denne type behandlingsforskning begynner man gjerne med små studier for å se om det er verdt å gå videre med større og sikrere studier. Store studier på medikamenter er dyrt og svært arbeidskrevende. Gjennom midler fra Kavlifondet, Forskningsrådet og en imponerende crowdfunding-kampanje gjennomført av pasienter fikk heldigvis forskerne penger til å fullføre det de hadde begynt på. Det var viktig å få bedre svar på om dette faktisk var en mulig behandling for den livsødeleggende sykdommen. Alternativet var at funnene ble hengende i luften uten gode svar.

ME-pasientene lever hver dag med en sykdom det forskes altfor lite på, og hvor behandlingsmulighetene er svært begrenset. Det er knapt gjort studier på mulig medikamentell behandling. De få forskningskronene til behandlingsstudier har i stor grad gått til psykologiske behandlingsformer som kognitiv terapi. Samlet sett har disse studiene vist at i beste fall er dette en en form for mestringsbehandling som hjelper en liten andel av pasientene og med små til moderate effekter. Men selv disse effektene er omstridte.

Med andre ord, det er stort behov for ny og bedre behandling. Derfor har de lovende rituximab-resultatene gitt enormt håp for pasientgruppen. Ikke bare fordi det kunne føre til en mulig behandling for en del av pasientene, men også fordi det kunne lede forskningen videre mot klarere svar på hva ME er, og hva slags behandling det bør forskes videre på. Dagens nyhet om negativt resultat i denne studien er derfor fryktelig tung for ME-pasientene. Jeg vet hvor vondt dette kommer til være for så mange pasienter og pårørende som har levd i årevis med alvorlig sykdom uten gode muligheter for hjelp.

Forskerne på Haukeland har gjort akkurat det de skal gjøre – de har testet hypotesen sin gjennom stadig forbedrede studier for å se om den holder vann. Denne siste studien gjør at de må tilbake til tegnebrettet for å revurdere hypotesen. Det er også tøft for forskere å jobbe knallhardt gjennom flere år, selvsagt med et håp om positive resultater, og så ende opp med resultater som gjør at de må tenke nytt. Nå er det bare å håpe at de rister av seg skuffelsen og fortsetter det viktige arbeidet de har begynt på. Forskerne bak studien har tusenvis av blodprøver i en biobank, et unikt materiale for å jobbe videre med viktig ME-forskning. De har allerede gjort spennende funn i laboratoriet med disse prøvene som kanskje kan peke mot årsaksmekanismer i sykdommen. De har også opprettet samarbeid med en rekke internasjonale forskergrupper. På et underforsket felt som ME er det avgjørende at de får mulighet til å forske videre på det omfattende materialet de har.

 

Hva betyr det negative resultatet?

Er dette et endelig svar på at rituximab ikke virker?

Svært få studier gir endelige svar (se for øvrig historien om lupus og rituximab lenger nede i denne bloggposten). Men studien er godt gjennomført på grundig diagnostiserte pasienter, og den gir i alle fall en klar indikasjon på at rituximab ikke ser ut til å fungere.

 

Har alle de oppsiktsvekkende historiene om bedring etter rituximab-behandling fra de andre studiene vært placeboresponser?

Det kan ikke denne studien svare på. Jeg skal prøve å skissere noen mulige forklaringer.

 

Alternativ 1:

De tidligere studiene kan ha hatt et annet utvalg pasienter, det forskerne kaller seleksjonsproblematikk. Det er fortsatt mulig at det finnes en undergruppe av pasienter som responderer på rituximab, og at forskerne har hatt en uforholdsmessig høy andel av disse i de første studiene. I så fall er denne undergruppen mye mindre enn forskerne så for seg i utgangspunktet.

Jeg skal forsøke å forklare dette litt nærmere gjennom et eksempel, nemlig leddgikt. Rituximab er vist å fungere i leddgikt. Men pasienter med leddgikt er ikke like, det er forskjellige typer av sykdommen. Hos en andel av pasientene med leddgikt finner man såkalte autoantistoffer – det vil si antistoffer som kan angripe eget vev. Man kan imidlertid ha leddgikt uten at disse autoantistoffene er til stede, og da kaller man det seronegativ leddgikt. Hos disse pasientene fungerer rituximab dårligere enn hos de seropositive pasientene (de som har autoantistoffer). Hvis de første studiene på rituximab mot leddgikt hadde hatt en overvekt av seronegative pasienter, hadde man endt opp med langt dårligere resultater i disse studiene. Forskerne har imidlertid kunnet velge ut seropositive pasienter til studiene, og det er en viktig årsak til at de kunne vise god effekt av medikamentet.

La oss som et tenkt eksempel late som at det fantes seropositive og seronegative ME-pasienter. I dette tenkte eksempelet kan vi så se for oss at 90 prosent av ME-pasientene er seronegative, mens det er en liten undergruppe på 10 prosent som er seropositive. Så tenker vi oss at det kun er for disse 10 prosent seropositive pasientene at rituximab fungerer. I store studier vil man stort sett få en fordeling av pasienter som speiler det store bildet, altså et klart flertall av seronegative pasienter. Men i mindre studier kan det skje at man har fått en skjevfordeling, og at forskerne har fått inn en overvekt av seropositive pasienter. I så fall ville det gi positive resultater av rituximab i disse små studiene. I en større studie, hvor de vil få en klar overvekt av seronegative pasienter, vil derimot resultatet bli at medikamentet ikke virker. I et slikt tenkt tilfelle virker altså rituximab for en liten andel av pasientene, men det vil ikke synes i en stor studie hvor svært få fra denne gruppen er med.

Dette er bare ment som en illustrasjon på mulige metodiske problemer som kan dukke opp med utvalg av pasienter. Forklaringen på de forskjellige resultatene kan være en helt annen, men forskerne må vurdere muligheten for slik seleksjonsproblematikk. Professor Olav Mella sa under offentliggjøringen i dag at han ikke var sikker på at dette var slutten for rituximab på ME-feltet. Han sa imidlertid at man neppe får svar på det før man eventuelt vet mer om årsaksmekanismene i sykdommen. Hvis rituximab virker på en svært liten undergruppe (som i det tenkte eksempelet over), må de ha biomarkører som kan si noe om hvem disse pasientene i så fall er slik at behandlingen testes på de rette pasientene. «Vi har ikke klart å vise på pasientutvalget i denne studien at rituximab har effekt,» sa Mella.

 

Alternativ 2:

Det er spekulasjon fra min side, men det kan være at en høy andel av pasientene i placebogruppen i studien viser målbar bedring. De enorme forventningene det har vært til denne studien og et virksomt medikament, kan definitivt ha bidratt til en høy placeborespons. Pasientene som har vært med i studien er selvsagt ikke upåvirket av alle medieoppslagene om pasienter med stor bedring fra de tidligere studiene. Vi vet det er mulig å få kraftige placeboresponser. I så fall kan det også hende at bedringen hos pasientene i de tidligere studiene til en viss grad har vært oppsiktsvekkende store placeboresponser.

Det som taler mot en slik tolkning er at gruppeforskjellen i den kontrollerte studien på 30 pasienter var stor (67 % hadde bedring i rituximab-gruppen, mot 13 % i placebogruppen). Studien var dobbelt blindet, det vil si at verken forskerne eller pasientene visste hvem som faktisk fikk medikamentet – noe som skal motvirke placeborespons. Enkelte kritikere av den første studien pekte på muligheten for at pasientene kunne ha gjettet at de var i rituximab-gruppen, for eksempel på grunn av små bivirkninger av medikamentet – og at de dermed fikk en kraftig placeborespons fordi de trodde det ville virke. Jeg har litt vanskelig for å tro at det er tilfellet, men det er en mulighet man må holde åpen. Da forskerne testet rituximab i tidlig fase, var det imidlertid lite som tydet på at pasientene hadde særskilt store forventninger til at det skulle virke. Et annet problem med den forklaringen er at da burde vel også denne siste studien endt opp positiv. Det var ikke noen mindre grunn til at pasientene skulle skjønne at de fikk rituximab i den siste studien. Men studien er altså negativ.

Ved behandling av autoimmune sykdommer med rituximab får man et mønster med bedring noen uker etter behandling, for så å ha et tilsvarende tilbakefall når effekten av medikamentet går ut. Derfor trenger pasientene påfyll av medikamentet for at bedringen skal vare. I de første forsøkene på ME-pasienter ga man ikke påfyll, og pasientene fikk den karakteristiske bedringen med påfølgende tilbakefall. Altså et mønster man skulle forvente, hvis rituximab hadde effekt. Hvis det var en ren placeborespons, var det i så fall en spesiell placeborespons hos pasienter som ikke visste så mye om hva de eventuelt kunne forvente. Pasientene hadde i all hovedsak hatt et stabilt sykdomsforløp i årene før de var med i disse første studiene, så det var ikke slik at store svingninger var normalt. Men om denne type placeboresponser er noe man ser også i andre, tilsvarende studier, er det andre som kan svare bedre på enn meg.

 

Alternativ tre:

De positive resultatene i den første kontrollerte studien på 30 pasienter var en ren tilfeldighet. Det vil si at disse pasientene ville hatt en naturlig bedring uavhengig av behandling, og så var det tilfeldig at de fleste av disse var i gruppen som fikk rituximab. Det skjer av og til i forskning.

Det finnes sikkert også andre mulige forklaringer som jeg ikke har tenkt på, og dette vil sikkert forskerne selv diskutere nærmere når studien blir publisert med mer detaljer om resultatene. Uansett er det kun videre forskning som kan gi svar på hva som faktisk er tilfellet.

 

Betyr det negative resultatet at problemet i ME ikke ligger i immunsystemet?

Nei, det gjør det ikke. De norske forskerne er langt i fra alene om å tro at immunsystemet er en viktig faktor i sykdommen. En rekke internasjonale forskergrupper har de siste tre-fire årene publisert funn som peker i den retningen. Samtidig er det også mulig at problemene forskerne finner i immunsystemet ikke er årsak bak sykdommen, men bare en konsekvens – altså at selve årsaken til at folk er syke finnes i et annet system i kroppen. Dette vet vi fortsatt for lite om.

Rituximab slår ut en spesifikk celle i immunsystemet, nemlig B-cellene. Det de negative rituximab-resultatene kan tyde på, er at B-cellene i immunsystemet ikke har den sentrale rollen de norske forskerne har trodd. I alle fall ikke for en stor andel av ME-pasientene. Funnene svekker den hypotesen, selv om én studie ikke er noen endelig fasit. Her kan det fort komme nye overraskelser med videre forskning.

 

Store studier har overrasket forskere før

Jeg vil også trekke fram en historie om en helt annen sykdom. Det er nemlig slik at dette langt i fra er første gang lovende resultater og observasjoner ikke blir bekreftet i større studier.

Den autoimmune sykdommen SLE (systemisk lupus) er en fæl sykdom som i mange tilfeller rammer pasientene hardt. Også for SLE-pasientene har behandlingsalternativene vært få, tross en langt høyere forskningsinnsats enn i ME. I SLE vet man at B-cellene i immunsystemet spiller en sentral rolle. Da rituximab kom på markedet, var det knyttet store forventninger til at det kunne være en mulig revolusjonerende behandling for lupuspasientene. Flere små studier og klinisk testing av rituximab mot lupus viste lovende resultater, og mange pasienter ble behandlet med medikamentet lenge før det var gjort store studier på om det fungerte.

Det var derfor knyttet stor spenning til to store studier som endelig skulle vise om rituximab fungerte så godt som man trodde mot SLE. I 2010 kom resultatene fra den første studien på 257 SLE-pasienter. De slo ned som en bombe for alle de legene som brukte rituximab i behandlingen av lupuspasienter. Studien viste nemlig ingen forskjell mellom dem som fikk rituximab og dem som fikk standard behandling. Da resultatene fra den andre store studien kom i 2012, trodde fortsatt mange i legestanden at den første studien bare var et feilskjær. Men nok en gang var det nedslående resultater. Heller ikke i denne studien på 144 lupuspasienter viste rituximab noen god effekt.

Det er en interessant parallell fordi det viser hvor vanskelig og uforutsigbar behandlingsforskning kan være. I SLE var det tross alt sikker kunnskap at B-cellene var viktig i sykdommen, noe man vet altfor lite om i ME. Allikevel viste disse to store studiene ingen effekt av å slå ut B-cellene hos lupuspasienter, tross lovende funn i mindre studier. Har det ført til at leger og forskere har lagt rituximab på hylla på lupusfeltet? Langt i fra, noe du kan lese om her. En rekke observasjonsstudier og andre studier antyder effekt av rituximab, og selv om det ikke er offisielt godkjent for bruk i sykdommen, blir det i stor grad brukt i behandlingen av vanskelige lupustilfeller – såkalt ”off label” bruk. Ikke misforstå, poenget mitt er ikke at rituximab bør brukes ”off label” i ME. Poenget er at selv ikke store, velkontrollerte behandlingsstudier gir endelige og helt sikre svar. Og også negative studier gir viktig kunnskap og nye spor om hvordan man kan angripe dette videre.

Her kan du lese en artikkel fra Medscape om historien om lupus og rituximab.

 

ME-forskerne trenger mer penger

Det store problemet er, at i motsetning til for eksempel lupus, hvor forskerne får hundrevis av millioner kroner til forskning hvert eneste år, er ME-forskningen sterkt underfinansiert. I USA får lupusforskerne mer enn tjue ganger så mye penger til forskning hvert eneste år sammenlignet med ME-forskerne. I løpet av en femårsperiode har amerikanske myndigheter bevilget over fire tusen millioner kroner til forskning på lupus, altså over fire milliarder kroner. For ME er tilsvarende beløp rundt 200 millioner kroner over fem år, noe som er å regne som knapper og glansbilder i medisinsk forskning.

ME har i to tiår vært blant sykdommene som får minst penger til forskning. Det er derfor fryktelig vanskelig å få finansiert dyre behandlingsstudier på ME-feltet. Den store rituximab-studien i Norge kostet alene 20-30 millioner kroner. Innenfor lupusfeltet har de fortsatt med videre forskning på rituximab og lignende medikamenter tross negative resultater fra store studier. På ME-feltet derimot kan et negativt resultat som dette fort bety at man skrinlegger alle forsøk på å følge opp videre. Det ville vært trist, for det er fortsatt svært mange ubesvarte spørsmål knyttet til immunologisk behandling i ME. For øyeblikket er det få forskningsmiljøer i verden som er bedre rustet til å finne ut mer om dette enn forskerne fra Haukeland. De har bygd opp et stort forskningsnettverk både nasjonalt og internasjonalt og har en av verdens største biobanker med prøver fra ME-pasienter.

Jeg ledet en paneldiskusjon med forskerne på fagdagen på Rikshospitalet i dag, og da var Olav Mella tydelig på at de ønsker å fortsette ME-forskningen. De har ikke planer om å legge inn årene. De har også en rekke andre spennende funn fra forskningen knyttet til den store rituximab-studien, og disse vil bidra til ny og viktig kunnskap på ME-feltet etter hvert som de fullfører analysene og publiserer. Spørsmålet er selvsagt om de får finansiering til å fortsette videre studier i de kommende årene.

 

Tidenes ME-opptur er i gang

Heldigvis er det nå en langt mer kraftfull satsing på ME-forskning i USA. Nylig ble tre forskningssentre på ME finansiert med rundt 300 millioner kroner over fem år, noe som kommer i tillegg til de vanlige forskningsbevilgningene (som for øvrig også har økt). Det amerikanske folkehelseinstituttet er selv i gang med det som nok er tidenes mest detaljerte studie på ME-pasienter. Der bruker de det heiteste av ny teknologi for å lete etter svar på gåten. Amerikanske helsemyndigheter har fra høyeste hold varslet en helt annen innsats på ME-feltet framover, noe som begynner å materialisere seg. Stadig flere medisinske toppforskere har kommet inn i ME-feltet, og det var slettes ikke vanlig for noen år tilbake. Funn fra denne satsingen vil gi mer innsikt om sykdommen, hva som forårsaker den og etter hvert bedre behandlingsmuligheter.

Det er en rekke forskningsfunn den siste tiden som peker mot et problem i immunsystemet og energiomsetning i cellene (en av disse studiene kommer fra forskningsgruppa i Bergen). Mye av den amerikanske forskningsinnsatsen retter seg mot å finne ut hva som går galt i disse systemene hos pasientene. Det vil fortsatt være en humpete vei med forskningsmessige nedturer og oppturer, men det går framover i et helt annet tempo enn tidligere.

Rituximab som et mulig behandlingsalternativ er imidlertid nede for telling. Det er en tøff påkjenning for pasientene som klamrer seg til håpet om et gjennombrudd. Et håp om noe som endelig kan gi dem et bedre liv. I slike stunder er det viktig å holde fast i det store bildet – det skjer veldig mye mer positivt innenfor ME-forskningen nå enn noen gang før i historien – og det vil føre til mer kunnskap og bedre behandling. Jeg vet det er en svært fattig trøst, men håpet er at det tross alt er en slags trøst for pasienter som i flere tiår har levd i en tilværelse hvor ingen har brydd seg særlig mye om dem. Nå er det faktisk flere og flere som virkelig bryr seg.

 

PS: Denne bloggposten er skrevet nokså raskt i forbindelse med nyheten om de negative resultatene. Finner du noen feil her, så ikke nøl med å kommentere, slik at jeg får rettet det opp.

Lege Maria Gjerpe har også blogget om de negative resultatene.

 

40 kommentarer

Filed under Uncategorized

Hva om pasientene har rett, Kristian Gundersen?

Professor Kristian Gundersen ønsker seg debatt om pasienters innflytelse på forskningen. Eksempelet han trekker fram er imidlertid et argument for hvor viktig pasientengasjement kan være.

 

«The results from PACE have been published in prestigious journals and influenced public health recommendations around the world; and yet, unraveling this design and the characterization of the outcomes of the trial has left many people, including me, unsure this study has any scientific merit. How did the study go unchallenged for five years?»
Fra PACE: The research that sparked a patient rebellion and challenged medicine av statistikkprofessor Rebecca Goldin.

Professor i biologi Kristian Gundersen forsøker i sin Uviten-spalte i Aftenposten å ta opp problematiske sider ved pasientaktivisme. Han mener for mye makt til pasienter kan påvirke forskning i negativ retning. Det kan ende med at ressurser brukes på ubrukelig forskning, og at svertekampanjer påvirker forskere.

Det er en interessant debatt han forsøker å belyse, og jeg har full respekt for at han vil diskutere temaet. Jeg synes også Gundersen har hatt et prisverdig engasjement for å avdekke problemer innenfor alternativ medisin og kvakksalveri. I Aftenposten-artikkelen synes jeg imidlertid han bommer med et av eksemplene han trekker fram for å fremme en debatt om problematiske sider ved pasientaktivisme og forskning. Eksempelet han trekker fram er den nå mye omdiskuterte PACE-studien på ME-feltet som tok for seg behandlingene kognitiv terapi og gradert treningsterapi.

Problemet er at Gundersen legger fram historien rundt PACE-kontroversen i en svært farget versjon som kan minne om det man i forskningsverden ville kalt «cherry picking» av data. Det vil si at man kun velger ut den informasjonen som passer med det argumentet man vil legge fram og ser bort fra informasjon som ikke støtter opp egne argumenter. Gundersen trekker sammenhenger ut av kontekst og bryr seg lite om tidslinjen i kontroversen. Han rasker sammen litt hendelser fra nåtiden og blander det sammen med hendelser fra flere år tilbake i tid uten å vise dette i teksten.

Hvorfor er det problematisk? Fordi hvis man ser på utviklingen i PACE-kontroversen, kan den ende som et utmerket eksempel på det nøyaktig motsatte av det Gundersen forsøker å argumentere for. Nemlig at kompetente pasienter kan ha viktige innspill overfor forskningsmiljøene som ikke ville kommet fram i dagen om det ikke hadde vært for disse pasientenes engasjement.

For å ta et punkt først, jeg er enig i at den overordnede debatten Gundersen forsøker å diskutere er relevant nok og viktig at debatteres. Men når han framstiller et eksempel på en svært skjev måte for å understreke et poeng, er han med på å nøre opp under en del problematiske forestillinger om ME-pasientene som fæle konfliktmakere som ikke er til å stole på. Det betyr faktisk noe for hvordan den enkelte ME-pasient møtes ute på legekontorene og andre kontorer rundt om i landet. Gundersen framstiller striden som om den står mellom sinte og irrasjonell pasienter versus rasjonelle og uhildede forskere. Da kan diverse forståsegpåere uten annen informasjon enn Gundersens framstilling tenke «ja, her har du disse håpløse ME-pasientene igjen» og bla videre i avisen. Men er det virkelig så enkelt?

Det skal selvsagt være rom for vanskelige debatter uten at man skal dra noe krenkelseskort, men da mener jeg det er ekstra viktig at man er redelig med hvordan eksempler legges fram. Å bruke det billige retoriske trikset «guilt by association» gjennom å trekke inn tobakksindustrien og klimaskeptikere i samme åndedrag som en spesifikk pasientgruppe framstår heller ikke som noe forsøk på en opplyst debatt. Sammenligningen er nokså absurd, så sant ikke ME-pasientene, som i gjentatte studier er vist å være blant de aller sykeste pasientene i samfunnet, plutselig har blitt svært velstående og mektige på sin reise gjennom velferdssystemet.

Så, hvorfor mener jeg Gundersens framstilling er så skjev? Det viktigste er de tingene han ikke skriver. Hadde han skrevet artikkelen i 2012 ville den lettere kunne forsvares. Etter at PACE-studien kom i 2011 ble den utsatt for mye kritikk fra pasientgrupper – både pasientforeninger og enkeltpasienter. Det er også riktig at en del ME-pasienter har en tidvis opphetet debattkultur på nett, og det er også riktig at det tidvis kan ha problematiske utslag som ufine ytringer og lite konstruktiv debatt blant enkelte. Det temaet kan selvsagt diskuteres, noe som dessverre av og til har skjedd i generaliserende og stigmatiserende vendinger.

Samtidig er det viktig å være klar over at mange av de engasjerte pasientene også er svært intellektuelt oppegående. Pasienter er ikke bare pasienter. De er også tidligere leger, forskere, statistikere, sykepleiere, byråkrater, politikere, statsvitere, doktorander og professorer. Sykdom rammer blindt. Å være syk betyr ikke at du mister all din tidligere kompetanse.

Mye av kritikken av PACE-studien fra pasienter var derfor også vitenskapelig godt begrunnet og relevant. Det var helt klart også noe surmaget kritikk som var lite konstruktiv skittkasting, men mengden rasjonell og oppriktig nysgjerrig kritikk var overraskende omfattende. Det ble rettet en rekke innsynskrav til forskerne bak studien. Noen av disse var helt sikkert dårlig begrunnet, og kanskje noen av dem kun var for å plage forskerne bak PACE-studien. Men, en rekke av innsynskravene var velbegrunnede og legitime for å kunne ettergå studien med et kritisk blikk. En av de meste sentrale kritikerne blant pasientstemmene var irske Tom Kindlon, en mann som før han ble syk studerte matematikk på renommerte Trinity College i Dublin. Også andre pasienter som sendte innsynskrav var tidligere akademikere med god innsikt i forskningsmetode.

Så lenge denne kritikken kom fra pasienthold, ble den stort sett avfeid av forskerne og The Lancet som «orkestrert aktivisme». De forholdt seg i liten grad til de faktiske argumentene og framstilte det hele som irrelevant kritikk fra et fåtall kranglete pasienter. Lancet-redaktør Richard Horton karakteriserte det hele som en svertekampanje fra pasienter rettet mot forskerne, og dette er noe Gundersen trekker fram i sin artikkel i Aftenposten uten å nevne at det stammer fra flere år tilbake.

Dette er altså noen år siden. Få brydde seg noe om PACE-kontroversen utenfor det lille ME-miljøet, og det var heller ikke noen voldsomme «kampanjer» fra pasienter etter at den første stormen hadde blåst over. Hadde Gundersen skrevet artikkelen sin på dette tidspunktet, skulle jeg latt tvilen komme han til gode. Men det gjorde ikke Gundersen, han skriver artikkelen nå som om det fortsatt var 2012.

Forskjellen er nemlig svært relevant, fordi pasientkritikerne nå har fått støtte fra en rekke hold, og hele historien om denne saken har endret seg drastisk. Det hele begynte med at den amerikanske journalisten som underviser i helsejournalistikk på Berkeley-universitetet i California, David Tuller, undret seg på om det ikke faktisk var noe i den kritikken som var kommet mot PACE fra enkelte deler av pasientmiljøet. Det gjorde at han begynte et omfattende journalistisk arbeid med research og intervjuer som kulminerte i en tre deler lang artikkel på den kjente bloggen virology.ws som er drevet av en forsker ved anerkjente Columbia university i USA (du kan lese Tullers artikkel på norsk her). I artikkelen nøstet Tuller opp i kritikken, blant annet fra Tom Kindlon, og han fikk en rekke anerkjente fagfolk til å se på PACE-studien og kommentere metodikken.

Dette er noe av det prominente fagfolk innen medisinsk forskning sa om det de så i PACE-studien:

Dr. Ronald Davis, Stanford University: «Jeg er sjokkert over at The Lancet publiserte studien…PACE-studien har så mange mangler, og det er så mange spørsmål knyttet til den, at jeg ikke kan skjønne hvordan den kom gjennom noen form for fagfellevurdering.»

Dr. Bruce Levin, Columbia University: «Å gi deltakerne informasjon om at behandlingene som testes har blitt anbefalt av en myndighetskomité basert på «den beste tilgjengelige forskningen», slår meg som toppen av amatørmessig klinisk forskning.»

Dr. Arthur Reingold, University of California, Berkeley: «Slik det ser ut, ville det absolutt vært på sin plass med en uavhengig gjennomgang av studien gjennomført av eksperter som ikke var involvert i studien.

Dr. Jonathan Edwards, University College London: «For meg er dette helt umulig å tolke….Alle problemene med studien er svært bekymringsfulle, noe som gjør det mer eller mindre umulig å vurdere den kliniske betydningen av funnene.»

 

Tullers artikkel har ført til en heftig offentlig debatt om PACE-studien. Den debatten handler nå i liten grad om kritiske pasienter. Tvert i mot er det en rekke anerkjente fagfolk som fra før av var helt ukjente med PACE-kontroversen som nå har kastet seg inn i debatten. Det oppsiktsvekkende var at svært mange av dem var enige med mye av kritikken som tidligere kun hadde kommet fra pasienter. Kort sagt – de mente de kritiske pasientene på mange punkter hadde hatt rett. Det var bare ikke noen som hadde vært interesserte i å lytte til dem før Tuller skrev sin artikkel.

Professor i helsepsykologi James Coyne, som er kjent for å ha avdekket dårlig forskning i en rekke studier og er en aktiv blogger, var blant dem som mente PACE-studiens mange metodeproblemer gjorde funnene nokså ubrukelige. Det toppet seg da Coyne bestemte seg for å søke forskerne om å få tilgang til enkelte rådata fra studien for å gjøre egne analyser. Universitetet til PACE-forskerne, King’s College, avviste innsynskravet med begrunnelsen at det var «vexatious», det vil si at det kun var for å plage eller sverte mottakeren. I avslaget skriver King’s College at de mener Coyne har «uredelige motiver», og at innsynskravet kan føre til «sjikanering av og engstelse hos de ansatte». Mye av begrunnelsen for avslaget handler om at de involverte forskerne frykter offentlig kritikk og «skade på sitt omdømme». Her kan du lese hele avslaget fra King’s College.

Dette var noe King’s College hadde brukt som begrunnelse gjentatte ganger overfor pasienter som hadde søkt innsyn i rådata, og som de hadde sluppet greit unna med. Ingen brydde seg jo om disse plagsomme pasientene uansett. Men da samme begrunnelse ble brukt overfor en anerkjent forsker som Coyne, endte det med at kjente fagfolk latterliggjorde King’s College sine oppsiktsvekkende begrunnelser i blogger og på sosiale medier. Det hele ble svært pinlig for universitetet. I USA underskrev over 40 forskere et brev til The Lancet hvor de ba om tilgang på rådata fra PACE-studien for å gjøre egne analyser.

Redaktør i The Lancet, Richard Horton, har valgt å møte all kritikk med stillhet. Han har ikke svart på noen ting. Og universitetet nekter fortsatt å utlevere rådata. Da det britiske Information Commissioner’s Office påla universitetet å utlevere anonymiserte rådata, valgte universitetet å trekke saken inn i rettssystemet for å slippe å utlevere data.

Det siste tilskuddet av uavhengige fagfolk som på grundig vis har gått gjennom PACE-studien er direktør for stats.org, en anerkjent side støttet av Sense About Science i USA og American Statistical Association. I en omfattende gjennomgang har direktøren for stats.org og professor i statistikk, Rebecca Goldin, vurdert kritikken mot PACE-studien. Hennes konklusjon er nådeløs:

«The PACE design changed so significantly as to leave many wondering whether there is value in the study itself. (…) It seems that the best we can glean from PACE is that study design is essential to good science, and the flaws in this design were enough to doom its results from the start.»

I en lederartikkel samme sted skriver Trevor Butterworth, en av grunnleggerne av Sense About Science USA, at journalist David Tuller fortjener en pris for det arbeidet han har gjort med å avdekke problemene knyttet til PACE-studien. Butterworth skriver også følgende, som er svært relevant opp mot Gundersens artikkel i Aftenposten:

«The reaction to patient criticism and Tuller’s story by the PACE researchers and the Lancet has been to deflect rather than to dissect; and the story has become one of questionable demands for patient level data and social media provocations and threats. While these are not trivial issues, they are something of a distraction from the fundamental one, which is that the way PACE was designed and redesigned means it cannot provide reliable answers to the questions it asked. There is really not a lot that can be said to mitigate that; it’s a terminal prognosis.»

Det er nettopp innenfor dette feltet Gundersens artikkel lander. Den stempler en hel pasientgruppe som farlig irrasjonelle og prøver å gjøre PACE-striden til en debatt om de farlige pasientene. Men hvis disse pasientene, som nå får støtte fra en rekke anerkjente fagfolk, har hatt rett? Hva da?

Gundersen argumenterer nærmest for at PACE-studien er bra fordi den er publisert i anerkjente The Lancet, noe som vitenskapelig sett er et ubrukelig argument – det går fra «guilt by association» for pasientene til «excellence by association» for forskerne. Han skriver videre at «PACE-forskerne selv svarer godt for seg vitenskapelig sett». Der møter han mildt sagt motstand fra fagfolkene i stats.org. De mener tvert i mot at forskerne unnlater å svare på konkrete spørsmål om metode, og at mye ser ut til å handle om «damage control».

Det gjør ikke saken bedre at det virker som PACE-forskerne for harde livet forsøker å unnlate å dele anonymiserte rådata slik at andre også kan analysere dem. Gundersen viser til at argumentet mot utlevering er at forskerne sier det er i konflikt med taushetsplikten overfor pasientene, og at data allerede er gjort tilgjengelig for andre forskere – noe som i seg selv er motstridende. Hvis taushetsplikten overfor pasientene var så ekstraordinær at ikke engang anonymiserte rådata kan deles, hvordan kan forskerne da allerede ha valgt å dele dem med noen forskere, mens de nekter å dele med andre.

Problemet er at så lenge forskerne nekter innsyn i rådata for uavhengige analyser, vil vi aldri få gode svar i PACE-kontroversen. Som journalist (som jeg selv er) er det imidlertid alltid én ting som trigger interesse mer enn noe annet, og det er når noen aktivt jobber for å holde noe unna innsyn og åpenhet (ref. debatten om idrettstoppenes reiseregninger i VG). Jeg har vanskelig for å skjønne hvorfor ikke PACE-forskerne bare kan gjøre en analyse av resultatene ut fra metodene de hadde satt opp i protokollen før studien satte i gang og offentliggjøre disse. Hvis dataene er gode, er det jo ingen fare. Nå skriver Gundersen prisverdig nok at kravet om innsyn i data er legitimt og bør etterkommes, så der er vi enige.

Allikevel gjør Gundersen i stor grad hele saken til en debatt om at engasjerte pasienter kan være farlig for forskningen. Ikke ett sted i artikkelen nevner han at kritikken mot PACE-studien i første rekke nå er drevet av fagfolk innen forskning og medisin. Pasientene hadde ingen makt alene til å få fram kritikken på en måte som betydde noe. Gundersen bruker PACE som eksempel på at pasientgrupper tvinger gjennom ensidig forskning. Et av argumentene er at det nå har kommet inn 11.000 underskrifter med krav om utlevering av rådata fra PACE-studien for uavhengige analyser. Denne underskriftskampanjen kom først etter journalist Tullers artikkel, da debatten i stor grad også involverte fagfolk. Gundersen framstiller det som at denne underskriftskampanjen kom løsrevet fra tid og sted og står sentralt i hele kontroversen. Men det var Tullers artikkel som var startpunktet, men den finner ikke Gundersen det for godt å nevne i det hele tatt. Isteden trekker han fram et sitat fra Lancet-redaktøren som om det var en respons på den siste tids kritikk, men så vidt jeg vet er dette et flere år gammelt sitat fra et intervju i 2011. Nå som kritikken i stor grad kommer fra anerkjente fagfolk, har redaktør Richard Horton valgt å ikke svare på noe av kritikken. Han sitter rett og slett stille i båten og håper det blåser over.

Det er uredelig når Gundersen framstiller dette som pasientdrevet propaganda uten hold i virkeligheten. Denne saken kan tvert i mot ende opp som et eksempel på hvor viktig pasientengasjement inn i forskningen kan være, fordi de personene forskningen virkelig betyr noe for er nettopp pasientene. Man forsker ikke for forskernes del, man gjør det for pasientene.

I tilfellet PACE begynte det hele med noen oppvakte pasienter som så metodeproblemer i en studie som hadde stor påvirkningskraft på ME-feltet. Problemene ble i lang tid ignorert av offentligheten. Da en journalist begynte å ettergå historien og kritikken, fant han at flere av pasientene hadde hatt viktige poenger og publiserte en historie om dette med uttalelser fra en rekke prominente fagfolk. Det førte til at debatten ble løftet inn i forskningsmiljøet, hvor ytterligere fagpersoner viste seg å være helt enig i mye av kritikken.

Uten de kritiske pasientrøstene ville sannsynligvis denne historien og debatten aldri kommet til overflaten. Den kom først ut i lyset da en journalist, og etter hvert en rekke fagfolk, tok pasientenes stemmer på alvor og undersøkte hva de faktisk sa. Uten fordommer.

Slik jeg forstår Gundersen, skulle han ønske det aldri hadde skjedd. Det virker som det er uvesentlig om pasientene til syvende og sist viser seg å ha rett, og med det kan ha avdekket problemer med en studie som har påvirket retningslinjer for ME-pasienter over hele verden. Gjennom å sause sammen utdrag fra helt forskjellige tidspunkter i utviklingen rundt PACE-kontroversen, og noe som virker som en bevisst utelatelse av at flere fagfolk i stor grad har støttet kritikken som kompetente pasienter først kom med, fordummer Gundersen debatten. Selvsagt kan det også ha vært problematisk pasientengasjement i denne striden med ufine ytringer og press, det kan man gjerne diskutere. Men for å få en opplyst debatt må bakgrunnshistorien være redelig formidlet.

Striden om PACE kommer sikkert til å fortsette en stund til. Men i motsetning til det Gundersen hevder, kan fort PACE-kontroversen ende opp som en positiv historie om pasientengasjement og forskning. Om kompetente pasienter som er så mye mer enn bare pasienter. De er leger, forskere, statistikere, lærere, rørleggere, sykepleiere, advokater, arkitekter, renholdere, professorer, journalister…de er deg og meg. De har vært så uheldige å bli alvorlig syke. Men de kan fortsatt tenke, resonnere, mene og ha viktig kunnskap. Det viser PACE-historien at vi skal være glade for.

 

Til slutt, la meg gi Kristian Gundersen følgende tenkte scenario:

En forskergruppe publiserer en studie på bruk av et nytt medikament mot multippel sklerose. De finner at 1 av 7 pasienter har noe bedring gjennom subjektive målepunkter (som er det angivelige resultatet i PACE, 6 av 7 har ingen effekt). Blant annet opplyser pasientene på skjemaer de fyller ut at de føler seg noe bedre. Det er imidlertid ingen effekt på objektive mål som gåtester, fitness-tester eller arbeidsdeltakelse.

Forskerne holder en rekke pressekonferanser hvor de anbefaler at dette medikamentet bør tilbys pasienter, og de hevder sågar at hver femte pasient «recover» (blir friske) med bruk av medikamentet, uten å nevne at måten de måler «recovered» på innebærer at pasientene fortsatt har svært dårlig funksjon. Avisoverskriftene sier at det er funnet en effektiv behandling mot MS, og at man kan bli frisk gjennom å ta en pille, uten at forskerne på noe vis forsøker å nyansere disse avisoppslagene.

Enkelte engasjerte MS-pasienter er kritiske til at forskerne i studien har endret alle målepunktene i studien og oppdager en rekke metodeproblemer. De spør om ikke forskerne kan publisere resultatene de ville fått med de mer restriktive målepunktene de hadde oppgitt i protokollen, men forskerne nekter dette. Flere av pasientene og pasientforeningene er sinte og opprørte, og det blir rettet en rekke innsynskrav til forskerne, men uten hell. Enkelte pasienter tipper over i sin frustrasjon og kommer med ufine utsagn i sosiale medier og debattforum på nett. Redaktøren i tidsskriftet som har publisert studien viser til disse ufine angrepene på forskerne og kaller det hele en skadelig svertekampanje utført av uopplyste pasienter.

Etter hvert fanges kontroversen opp i en avslørende artikkel i The New York Times hvor flere framtredende fagfolk i harde ordelag kritiserer studien og støtter kritikken fra pasientene. Det fører til at andre fagfolk hiver seg inn i debatten på begge sider. Forskerne selv nekter fortsatt å dele noe av rådataene og tar innsynskrav inn i rettssystemet for å hindre innsyn. Det blir avslørt at enkelte av forskerne har mottatt betaling fra selskapet som utvikler medisinen, noe de ikke har opplyst til pasientene i studien.

Når langtidsoppfølgingen av pasientene foreligger etter 2,5 år, viser det seg at det nå ikke er noe forskjell mellom de pasientene som fikk medikamentet og de som kun fikk placebo. Altså null effekt. Forskerne innkaller til pressekonferanse og sier at den nye studien viser at behandlingen virker, fordi de pasientene som fikk medikamentet fortsatt er i bedring (de nevner ikke at pasientene som fikk placebo-medisin nå har tilsvarende bedring). Avisoverskriftene skriver at den nye studien viser at dette medikamentet er effektivt for mange MS-pasienter. At studien faktisk har vist null forskjell mellom gruppene etter 2,5 år er det ingen som fokuserer på. Forskerne gjør heller ikke denne gangen noe forsøk på å nyansere disse avisoppslagene. Forskerne nekter fortsatt å utlevere rådata for uavhengige analyser fra andre forskere. I et av innsynsavslagene er noe av begrunnelsen at de frykter slikt innsyn kan føre til skade på forskernes omdømme. Studien brukes fortsatt som et viktig grunnlag for å anbefale medikamentet for MS-pasienter i en rekke land over hele verden.

Spørsmålet blir: Ville Kristian Gundersen i dette tilfellet skrevet en artikkel om det problematiske pasientengasjementet blant MS-pasienter?

Hvis Kristian Gundersen ønsker å svare, skal jeg selvsagt stille bloggplass til rådighet.

 

 

35 kommentarer

Filed under Uncategorized

Amerikanske myndigheter lover et krafttak i ME-forskningen

“One of the really key things is that we’re basically being moved out of Siberia.”
Pasient Robert Miller til Science Magazine.

2015 kan ha vært det store vendepunktet for ME-forskningen.

29. oktober 2015 kom det en pressemelding fra det amerikanske folkehelseinstituttet National Institutes of Health (NIH) som kan vise seg å være et vendepunkt i ME-historien.

NIH pressemelding 29 oktober 2015

«Av de mange mystiske sykdommene vitenskapen ennå ikke har funnet ut av, har ME/CFS vist seg å være en av de mest utfordrende,» sa toppsjefen i NIH, Francis S. Collins i pressemeldingen.

Han lover en kraftig økt innsats i forskning på ME med ønske om bedre å kunne forebygge og behandle sykdommen. Pressemeldingen kommer ikke ut av ingenting. Gjennom året har det kommet to viktige rapporter om ME i USA. Den ene fra en uavhengig faggruppe i regi av NIH. Den andre, og viktigste, rapporten kom fra renommerte Institute of Medicine (IOM) i februar i år. IOM blir regnet som den kanskje viktigste uavhengige premissleverandøren for helsemyndighetene i USA. The New York Times har skrevet om deres rapporter at de er «i stand til å endre medisinsk tenkning over hele verden».

Begge disse rapportene slo ettertrykkelig fast at ME/CFS er en svært alvorlig sykdom, og at helsevesen og myndigheter har sviktet pasientene. IOM-rapporten fikk betydelig medieomtale, og NIH har tydeligvis bestemt seg for å brette opp ermene. Etter pressemeldingen kom ut, verserte NIH-direktør Francis Collins i en lang rekke medieoppslag. Her er noe av det han sa:

  • «Gitt hvor alvorlig tilstanden er, har vi ikke gitt dette nok oppmerksomhet.» The Atlantic.
  • «Dette feltet har et desperat behov for nye idéer.» The Washington Post.
  • «Gi oss sjansen til å bevise at vi mener dette, for det gjør vi.» Science Magazine.
  • «Vi skal skru opp innsatsen». NPR.
Francis Collins NIH

NIH-direktør Francis Collins. Foto: NIH.

Så er det lett å tenke at dette bare er brannslukking etter all kritikken om mangel på forskningsinnsats i de to rapportene. Men det tror ikke jeg. For det første er det noe med styrken i uttalelsene til Francis Collins som vitner om alvor bak intensjonene. Det er ikke så ofte toppledere i myndighetsinstitusjoner uttaler seg i så klare ordelag, rett og slett fordi det er vanskelig å vite om de klarer å følge opp med reelle midler og innsats. Hvis de ikke klarer å følge opp store ord, ender de som regel med å få satsingen rett tilbake i trynet som berettiget misnøye og kritikk.

For det andre er det et sterkt signal at det er toppsjef Francis Collins selv som uttaler seg, både i pressemeldingen og til en rekke medier. Å hekte sitt eget navn (og rykte) på en slik satsing forplikter. Det er garantert en gjennomtenkt strategi. Noe som gjør at jeg tror de i NIH er temmelig sikre på at de skal få til en betydelig økt satsing. Det betyr også at det står mer på spill om de ikke får det til. Da blir gjerne innsatsen deretter.

Ett prosjekt har de allerede lovet å sette i gang, og det involverer NIH Clinical Center som er det største forskningssykehuset i verden. Her skal de sette i gang forskning på rundt førti personer som får ME/CFS etter en infeksjon. Til avisen The Atlantic sier Collins at de skal gjøre «enhver tenkelig analyse av immunsystemet, nervesystemet…metabolisme…alle de tingene du ønsker å få innsikt i for å finne ut hva som forårsaker denne mystiske lidelsen».

“We are thrilled. This is a disease that has been neglected by the federal government, frankly, for decades.”
Carol Head, president i pasientforeningen Solve ME/CFS Initiative til The Washington Post.

Nylig kom det enda en nyhet som vil gjøre det lettere for NIH å følge opp dette med reelle midler. Politikerne i USA ser ut til å bevilge to milliarder dollar mer til NIH i 2016, det vil si omkring 18 milliarder kroner. Totalbudsjettet er på 32 milliarder dollar, rundt 290 milliarder kroner, så dette regnes som en betydelig økning. Dette er også penger som ikke er bundet opp allerede. Det er friske midler. Det betyr at NIH kan sette inn en del av pengene på saker de ønsker å prioritere. Om bare en ørliten andel av disse 18 milliardene går til ME/CFS-satsing, vil det utgjøre enormt mye for et felt som har vært kronisk underfinansiert i 25 år.

Stort sett har ME/CFS-forskning blitt avspist med rundt 5 millioner dollar i året. Det har gjort at sykdommen hvert eneste år ligger ned mot bunnen av lista over sykdommer som får penger til forskning gjennom NIH. ME-forsker Nancy Klimas har tidligere sagt at det bevilges langt mer penger til å bekjempe mannlig skallethet, enn det som bevilges til ME/CFS.

For å illustrere hvor dårlig stilt ME/CFS er sammenlignet med noen sammenlignbare sykdommer, kan du ta en titt på denne grafen:

Forskningsmidler ME

Dette er midlene NIH har bevilget til forskning på fire forskjellige sykdommer i perioden 2009-2014. Hver søyle representerer et år. MS får over 100 millioner dollar hvert eneste år til forskning. ME får 5 millioner. Det innebærer at ett eneste år med forskning på MS tilsvarer over 20 år med forskning på ME.

NIH-direktør Collins har nå lovet at dette skal endre seg. Han har fått noen milliarder han kan benytte seg av. Det bør være mulig å tidoble innsatsen, selv om jeg nok ikke tror økningen kommer til å bli fullt så stor i første omgang. ME-forskerne har allerede fått til en del med de minimale midlene de har hatt fram til nå. Med ti ganger så mye kan man kanskje for første gang se noen virkelig store framskritt på ME-feltet.

«Et av hovedpoengene er at vi faktisk er på vei ut av Sibir,» sa ME-pasient Robert Miller til Science Magazine i forbindelse med nyheten om at NIH nå endelig skal øke innsatsen. Han har gjennom mange år kjempet for anerkjennelse og økt innsats for de rammede pasientene.

Samtidig er det selvsagt pengene som teller til syvende og sist. Miller sier han helst skulle ha sett at NIH lovet en spesifikk sum i satsingen. Toppforsker Ian Lipkin ved Columbia University, som nå jobber med ME-forskning, påpeker også at det til syvende og sist handler om budsjettet.

«Men dette betyr at det er flyttet frem i køen,» sier Lipkin til The Atlantic.

Ronald Davis ved Stanford University har en sønn som er alvorlig syk med ME/CFS, og han er nå i gang med å forske på sykdommen. Davis er en av de fremste genetiske forskerne i verden og jobbet sammen med Francis Collins i det enorme forskningsprosjektet som kartla det menneskelige genomet. Prosjektet var det største forskningssamarbeidet i verden noensinne og nådde målet i 2003. Nå er Davis i gang med et nytt kappløp for å finne årsaken bak ME. Han er positiv til det nye engasjementet til NIH, selv om også han gjerne vil se de konkrete resultatene før han er fornøyd.

«Jeg er optimistisk. Jeg tror Francis vil gjøre en god jobb. Han vet hva han må gjøre. Det er bare svært vanskelig å få det til,» sier Davis til NPR.

Francis Collins sier forskerne vil benytte det ypperste av teknologi for å forsøke å komme til bunns i mysteriet.

«Jeg vet ikke hva vi kommer til å finne. Men vi vil aldri få vite det, hvis vi ikke prøver,» sier han.

***

Dette var mitt forsøk på å avslutte 2015 med en opptur. Det er dessverre fortsatt slik at det altfor sjelden er skikkelig gode nyheter å melde på ME-feltet, men de kommer i det minste langt oftere enn før. Og jeg tror det er én ting de fleste ME-pasienter og folk som står dem nær ønsker seg mer enn noe annet til jul, og det er mer og bedre forskning som kan føre til bedre oppfølging og behandling i tiden framover. Jeg vet juletiden er vanskelig for mange som sliter med sykdom, og kanskje kan det hjelpe litt å vite at det er dedikerte mennesker der ute som jobber for at ting skal bli bedre. Jeg ønsker alle lesere en riktig god jul.

 

 

 

7 kommentarer

Filed under Uncategorized

Forskere nekter innsyn i ME-studie

«We went through the paper line by line, figure by figure,» said Begley. «I explained that we re-did their experiment 50 times and never got their result. He said they’d done it six times and got this result once, but put it in the paper because it made the best story. It’s very disillusioning.»
In cancer science, many «discoveries» don’t hold up, Reuters 2012.

Etter at den amerikanske journalisten David Tuller skrev en omfattende artikkel med et kritisk blikk på den største behandlingsstudien på ME-feltet noensinne, har det vært mye debatt rundt PACE-studien.

Her kan du lese David Tullers omfattende artikler i tre deler oversatt til norsk: Del 1Del 2Del 3.
Her er originalartikkelen på virology.ws.

PACE-studien tok for seg behandlingene kognitiv atferdsterapi (CBT), gradert treningsterapi (GET) og adaptive pacing therapy (APT) og sammenlignet dette med standard oppfølging av spesialist. Over 600 pasienter deltok i studien. Ifølge forskerne viste studien at CBT og GET ga en ekstra bedring for en andel av pasientene, og at denne effekten var moderat. Hver sjuende pasient hadde ifølge forskerne en statistisk signifikant bedring av CBT og GET sammenlignet med standard oppfølging av spesialist. Det betyr like fullt at 6 av 7 pasienter ikke hadde noen betydelig effekt av slik behandling.

Det er blitt arrangert en rekke pressekonferanser knyttet til prosjektet, og resultatene har fått omfattende mediedekning hvor CBT og GET har blitt anbefalt som den beste behandling for ME-pasienter. Daily Mail skrev en artikkel med en overskrift som antyder at ME-pasienter kan bli friske bare de kommer seg ut og trener, mens en annen avis skrev at ME-pasienter kan bli friske med trening og positive tanker. Svært mange av medieartiklene har i stor grad oversolgt resultatene som viser at kun 1 av 7 opplever noe bedring med slik behandling. PACE-studien har også hatt innflytelse på retningslinjer for behandling av ME i helsetjenestene rundt om i verden.

Studien ble publisert i The Lancet i 2011, og en rekke oppfølgingsstudier basert på det samme prosjektet er i årene etter blitt publisert i forskjellige vitenskapelige tidsskrifter. I artikkelen av den amerikanske helsejournalisten David Tuller ytrer flere fagpersoner sterk kritikk mot en del av metodene og rapporteringen i PACE-studiene. Det har ført til en tilspisset debatt rundt om ikke studien bør gjennomgås på nytt av uavhengige forskere for å se om det er hold i denne kritikken. Å gjøre rådata fra studier tilgjengelig for uavhengige analyser fra andre forskere er blitt en stadig mer sentral del av forskningsverden. Det er viktig for å kunne etterprøve rapporterte funn.

Det er flere store initiativer i gang for å få mer åpenhet om slike data. Det har fått stadig mer oppmerksomhet ettersom flere store forskningsprosjekter de siste årene har vist at en stor andel av forskningsfunnene innen medisin ikke lar seg bekrefte gjennom nye analyser og forsøk. Den åpenbare konsekvensen av dette er at mye av den kunnskapen leger og forskere baserer seg på i møte med pasienter og videre forskning, rett og slett er usikker og i verste fall feil.

Det skapte oppstyr da professor ved Stanford University, John Ioannidis, i 2005 publiserte artikkelen «Why most published research findings are false«. Han skrev at undersøkelser tyder på at det ser ut til å være mer sannsynlig at et medisinsk forskingsfunn er uriktig enn at det er sant. Det vil si at en rekke funn som er akseptert som viktige, viser seg å være vanskelig å verifisere.

Innen kreftforskningen er det de siste årene gjennomført flere store undersøkelser hvor det viser seg at tidligere forskning er upålitelig. Ifølge Reuters undersøkte et slikt prosjekt 53 studier, og i 47 av disse klarte de ikke å reprodusere funnene. I et annet prosjekt klarte forskerne kun å verifisere rundt en fjerdedel av 47 tidligere studier. Nylig ble en studie fra gigantprosjektet Open Science Collaboration  publisert i Science. Her forsøkte en stor gruppe forskere å reprodusere funnene i 100 studier innen psykologi. Resultatet? Det var kun 39 prosent av studiene de undersøkte hvor de klarte å bekrefte de opprinnelige funnene.

Kontroversene rundt PACE-studien har ført til at det er blitt rettet en rekke innsynskrav til universitetene som sto bak studien. I første rekke har det vært pasienter som har ønsket innsyn i anonymiserte rådata for å kunne vurdere disse opp mot det som er rapportert i studien. Et av de viktigste spørsmålene har dreid seg om at forskerne bak studien har endret nesten samtlige av utfallsmålene de selv hadde definert i protokollen for studien. Forskere lager alltid en omfattende studieprotokoll før studiestart hvor de definerer hvordan de skal måle resultatene. Hvis slike utfallsmål ikke defineres på forhånd, er det fare for at forskere plukker ut mål som gjør at studien viser et positivt resultat. Slik bør det selvsagt ikke være, men vi er alle mennesker, også forskere, og positive studier blir sett på som mer spennende enn negative studier. Det er ekstra problematisk når forskerne i utgangspunktet også har argumentert for at behandlingene som testes fungerer (noe som er tilfellet i PACE-studien). Da står faglig omdømme på spill.

Forskere skal derfor ha en svært god grunn for å endre forhåndsdefinerte utfallsmål etter at studien er i gang. Da kan det bli for fristende å endre målene på en måte som gir bedre resultater. Hvis slike endringer gjøres, regnes det uansett som god praksis å rapportere resultatene fra både de opprinnelige utfallsmålene fra protokollen i tillegg til de nye utfallsmålene. Deretter bør forskerne se på om endringene i utfallsmål har gitt store endringer i resultatene og diskutere dette. Det er et rødt flagg, hvis slike endringer fører til store forskjeller i resultatet av studien.

I denne forskningsartikkelen i JAMA fra 2014 så forskerne på reanalyser av en rekke kliniske studier og fant at i 35 prosent av studiene førte reanalysene til andre konklusjoner enn i den originale artikkelen.

PACE-forskerne endret på nesten samtlige utfallsmål post-hoc (dvs etter at studien var godt i gang). Alle de nye utfallsmålene var slakkere enn de opprinnelige målene i protokollen – det vil si at en deltaker lettere ville bli regnet som å ha hatt en bedring. Til tross for disse omfattende endringene rapporterte de ikke i tillegg resultatene slik de var definert i protokollen. De rapporterte kun resultatene fra de endrede utfallsmålene. Dette er noe av den sentrale kritikken de har blitt møtt med i etterkant, også fra fagpersonene i artikkelen til David Tuller. I tillegg har disse endringene ført til at man på noen av utfallsmålene kunne bli regnet som syk nok til å få være med i studien og samtidig være regnet som frisk nok til å bli ansett som «frisk». På målet fysisk funksjon ble deltakere for eksempel regnet som sterkt funksjonsnedsatt og syke nok til å få være med i studien hvis du hadde en score på under 65 (på en skala fra 0-100 hvor lavere score betyr at man er sykere). Samtidig ble deltakerne på samme målet karakterisert som «friske» hvis de scoret over 60 etter studien. Satt på spissen kunne man score 65 og få være med i studien, bli dårligere gjennom studien og score 61 etter 1 år, men allikevel bli regnet som «frisk» på dette utfallsmålet på slutten av studien.

Dette er grunnen til at mange har ønsket at forskerne også skal offentliggjøre resultatene slik de ville blitt med de opprinnelige utfallsmålene fra protokollen. Dette har forskerne ikke villet gjøre. Det har igjen ført til at det er sendt innsynskrav for å få tilgang på rådataene slik at dette kan bli analysert av andre. Universitetene hvor forskerne jobber har imidlertid nektet å gi ut noen rådata fra studien.

De fleste innsynskravene er sendt av pasienter, og selv om noen av disse pasientene har forskerkompetanse fra sitt tidligere arbeid, har flere av innsynskravene blitt karakterisert som en svertekampanje av forskerne og universitetene hvor de jobber. Etter artikkelen til David Tuller har imidlertid også enkelte akademikere sett nærmere på PACE-studien, blant dem forsker og professor i helsepsykologi, James C. Coyne. Han har skrevet flere kritiske bloggposter om studien. Nylig sendte han et innsynskrav til King’s College London, et av universitetene bak en oppfølgingsstudie fra PACE som ble publisert i PLoS One. Han ba om rådata for å gjøre egne analyser.

Innsynskravet ble avvist. Noen av begrunnelsene var oppsiktsvekkende lesning. King’s College mente at innsynskravet var «vexatious», det vil si at det kun var for å plage eller sverte mottakeren. I avslaget skriver King’s College at de mener Coyne har «uredelige motiver», og at innsynskravet kan føre til «sjikanering av og engstelse hos de ansatte». Mye av begrunnelsen for avslaget handler om at de involverte forskerne frykter offentlig kritikk og «skade på sitt omdømme». Her kan du lese hele avslaget fra King’s College.

Det er mye følelser og sinne i ME-debatten, og man skal selvsagt ikke utelukke at flere av innsynskravene har vært useriøse og umotiverte. Samtidig er mange av innsynskravene gjort på en skikkelig måte og med en oppriktig nysgjerrighet rundt dataene. Uavhengig av dette skal ikke innsyn være avhengig av intensjonene til avsenderen. Som journalist søker jeg ofte innsyn i dokumenter gjennom postjournalene til offentlige myndigheter. Det er en viktig del av demokratiet å kunne få innsyn i prosesser. Enhver kan søke innsyn, og det er et lovverk som regulerer dette. Ingen vil finne på å spørre meg om mine intensjoner når jeg søker innsyn, for det har ingenting med saken å gjøre. Hvis mottakeren ved hvert innsynskrav skulle kunne velge hvem som får innsyn ut fra om det er fare for at det vil føre til kritikk, ville det selvsagt ikke vært noen reell åpenhet.

Se for deg at en journalist ville bli nektet innsyn i postjournalene til statsministerens kontor fordi departementet mente journalisten hadde «uredelige motiver», og at innsyn kunne føre til omdømmeproblemer for statsministeren. Det ville blitt en opphetet debatt, og resultatet av den debatten ville vært nokså innlysende.

Åpenhet og offentlighet er ofte viktigst når den gjør vondt. Det er nemlig da problematiske ting avdekkes. Eller at ubegrunnet kritikk blir avkledd. Begge deler er viktig. Hemmelighold fører bare til mistanke om at noen vil skjule noe. Det er det som nå skjer rundt PACE-studien. Hvis analysene er gode i studien, er det ingen fare for at nye analyser vil underminere resultatene som er rapportert. Da vil nye analyser heller bidra til å styrke funnene. Derfor lurer mange på hvorfor det er så stor motstand mot å gi ut rådata slik at andre forskere kan analysere og vurdere.

Til nettsiden Retraction Watch sier en av de sentrale forskerne bak PACE-studien at de ikke vil gi ut rådata fordi de har lovet pasientene at de ikke skal gjøre det, og fordi det kan ødelegge for videre studier og analyser. Dette argumentet er vanskelig å forstå, ettersom å gi andre forskere tilgang til rådata blir regnet som god praksis i forskningsverdenen. Dette gjøres selvsagt også i anonymisert form, noe som uten problemer er blitt gjort i en rekke andre studier. Uten uavhengig kritisk vurdering av forskningsfunn, er ikke funnene verdt stort. Jo flere forskere som bekrefter de samme funnene og kan gå god for dataene, dess større sannsynlighet er det for at funnene er riktige. Å ikke gi tilgang til rådata er det samme som å gjøre seg utilgjengelig for opplyst kritikk. Det er som å si at «dere må bare stole på at vi har gjort dette riktig». Gitt alle studiene som nå viser hvor ofte forskningsresultater viser seg å være upresise eller regelrett feil, er dette en håpløs holdning. Man burde omfavne at andre forskere ønsker å ettergå egne data.

Det oppsiktsvekkende avslaget fra King’s College har på Twitter blitt møtt med vantro av flere fagpersoner i forskningsverdenen. Brian Nosek, leder for Center for Open Science, har kalt begrunnelsen for forskningsmessig uetisk. Andre fagpersoner har tatt i bruk karakteristikker som skandaløst, uvitenskapelig og rystet over begrunnelsene King’s College gir for å holde tilbake rådata fra å bli analysert av andre.

 

Nosek on Twitter

 

Det vitenskapelige tidsskriftet PLoS One har strenge regler for at forskere som publiserer hos dem også forplikter seg til å dele data med andre forskere. Nå har tidsskriftet satt i gang en granskning av studien basert på at King’s College nekter å dele data.

Tre renommerte amerikanske forskere har nå sendt et nytt innsynskrav til et av de andre universitetene bak studien, Queen Mary University, hvor de ber om tilgang til en del rådata fra PACE-studien. De tre professorene er Ronald Davis fra Stanford University og Bruce Levin og Vincent Racaniello fra Columbia University. Racaniello er mannen som driver bloggen virology.ws, hvor David Tullers artikkel ble publisert. Levin og Davis er to av forskerne som ble sitert i artikkelen til Tuller og var kritiske til metodene i PACE-studien.

I begrunnelsen for innsynskravet skriver de blant annet at studien kan se ut til å ha flere metodeproblemer som «major mid-trial changes in the primary outcomes that were not accompanied by the necessary sensitivity analyses; thresholds for “recovery” on the primary outcomes that indicated worse health than the study’s own entry criteria». Forskerne skriver at de er bekymret for at slike ting kan ha ført til at funnene i PACE-studiene er blitt oversolgt.

«Vi ber om tilgang på dataene fra studien kun basert på vårt ønske om å finne ut hva som faktisk er sant», skriver forskerne i avslutningen på brevet.

PACE-studien var finansiert med over 60 millioner kroner i offentlige midler. Det er vanskelig å forsvare at ikke andre forskere skal få tilgang til rådataene fra prosjektet. Fram til det skjer, vil det alltid være et skjær av mistenksomhet rundt studien. Det er i alle fall ingen tjent med.

Her kan du lese en blogg av forsker og professor Dorothy Bishop om hvorfor det er viktig å dele rådata.
Hun vurderer også de forskjellige grunnene forskere har for ikke å ville dele slike data.

 

5 kommentarer

Filed under Uncategorized