Ny rapport: Dette mener amerikanske helsemyndigheter bør veilede framtidens ME-forskning

«ME/CFS exists».
Draft report, Pathways to Prevention Workshop, NIH

Den siste tiden har det vært nok en hissig debatt om ME/CFS på Aftenpostens debattsider. Jeg har rett og slett hatt for mye å gjøre til å involvere meg i den debatten, men jeg har selvsagt registrert at den fortsatt går i vante spor. Det er mulig jeg kommer til å skrive noe rundt Aftenposten-debatten i løpet av jula, men jeg har ikke helt landet på om jeg tror det vil ha noen verdi. Jeg har mer troen på å vektlegge at utenfor vårt lille land skjer det flere viktige framskritt på ME/CFS-fronten. Og disse framskrittene er i seg selv en slags kommentar til debatten i Norge.

De sentrale helsemyndighetene i USA, National Institutes of Health, satte tidligere i år i gang et «Pathways to Prevention»-program (P2P) for ME/CFS. Det vil si en omfattende utredning rundt hva som skal til for å få framgang i forskningen på ME/CFS. Hva vet vi, og hva mangler? Den endelige rapporten fra dette arbeidet vil være et svært viktig dokument for det videre arbeidet i USA. Derfor har det vært knyttet stor spenning til resultatet.

Først, litt om hvordan arbeidet har foregått.

En uavhengig forskergruppe skulle utarbeide en «Evidence report» om diagnostisering og behandling. De sju forskerne fra Pacific Northwest Evidence-based Practice Center gjennomførte en systematisk prosess med å sile ut aktuell forskning på disse temaene for så å oppsummere hva man vet og ikke vet – det som på forskerspråket kalles en «systematic review».

Deretter ble det gjennomført en to-dagers workshop 9. og 10. desember. En ny, uavhengig gruppe på fem fagpersoner fikk her høre innspill fra forskjellige ME/CFS-eksperter og også noen pasientrepresentanter. Deretter utarbeidet disse fem fagpersonene en rapport med sine konklusjoner og anbefalinger om veien videre.

Som de fem fagpersonene skriver i rapporten: «Etter å ha vurdert funnene fra forskningsrapporten (evidence report), presentasjoner fra eksperter og offentlige kommentarer, forberedte et uavhengig panel denne rapporten som identifiserer hull i forskningen og framtidige forskningsprioriteringer.»

Blant ME/CFS-pasienter i USA, og også blant en del ME/CFS-forskere, har det vært knyttet stor uro til om forskergrupper uten noen som helst kjennskap til de omfattende og kompliserte ME/CFS-kontroversene, i løpet av nokså kort tid ville klare å forstå feltet. Det var en frykt for at vurderingene ikke ville ta inn over seg alle problemene knyttet til diagnostisering og forskjellige pasientutvalg.

I en tidligere bloggpost kan du lese mer om Diagnoseforvirringen.

Jeg har også vært spent på resultatet, samtidig har jeg også ment at dette feltet virkelig trenger uavhengige gjennomganger og vurderinger. ME/CFS-feltet og forskningen må være modent for det nå. Man trenger noen som ser dette utenfra, fordomsfritt og uten å ha investert karrieren sin i teorier som de føler de må forsvare. ME/CFS-feltet trenger dette fordi uavhengige stemmer bærer mer tyngde. Det gir mer gjennomslag.

En uavhengig gjennomgang kan selvsagt slå begge veier. Det kan bli gjort med harelabb. Uten et forsøk på virkelig å forstå hvorfor ting har blitt som de har blitt.

Så, hvordan landet P2P-rapporten?

Med et stødig nedslag. Både sluttrapporten etter workshopen og forskningsgjennomgangen om diagnostisering og behandling har i stor grad klart å se og forstå problematikken. De kommer også med noen klare anbefalinger jeg ikke har sett bli ytret så sterkt før.

La oss se litt på hva de skriver.

Jeg kommer her kun til å ta noen korte utdrag fra den 19 sider lange sluttrapporten:
(OBS: dette er mine oversettelser, og de er absolutt ikke gode nok alle steder, så les gjerne rapporten i sin helhet)

ME/CFS er et område hvor forskningsmiljøet og det medisinske miljøet har frustrert de rammede, gjennom å mislykkes med å vurdere og behandle sykdommen og gjennom å tillate stigmatisering av pasientene.

Hva er forekomsten av ME/CFS, og hvem rammer det?

ME/CFS finnes.

ME/CFS kan ramme hvem som helst.

Mangelen på konsistente, spesifikke og sensitive diagnostiske tester og kriterier har vært til hinder for forskningen på årsaker og behandling, noe som har gjort skade og forhindret at ME/CFS har blitt vurdert som en distinkt patologi.

Utmattelse har vært det definerende fokuset i forskningen, men mange flere symptomer må bli undersøkt, først og fremst nevrokognitive feilfunksjoner (hjernetåke), sykdomsfølelse etter belastning (post-exertion malaise) og smerte.

Pasienter med ME/CFS blir ofte stemplet som late, utrente og ute etter trygderettigheter; dette hindrer forskningsmessig framgang. Både samfunnet og det medisinske fagmiljøet behandler ofte pasienter med ME/CFS med mistro, mistenksomhet og mangel på respekt. Pasienter blir ofte behandlet med psykiatriske, og andre uhensiktsmessige, medisiner som kan gjøre skade.

Hvordan kan vi fremme innovativ forskning for bedre utvikling av behandling for pasientene?

Gjennom de siste 20 årene er det gjort minimal framgang med å bedre forskningstatus for pasienter med ME/CFS, og både de rammede og de som ønsker å hjelpe er frustrerte.

Sterke bevis antyder immunologiske og inflammatoriske sykdomsmekanismer, forstyrrelser i neurotransmittere og mikrobiomet og avvik i metabolisme og mitokondrier i ME/CFS – noe som potensielt kan være viktig for å definere og behandle ME/CFS.

Selv om psykiske ettervirkninger (f.eks. depresjon) ofte oppstår som en følge av ME/CFS, er dette ikke en psykisk sykdom.

Å kun fokusere på symptomet utmattelse kan identifisere mange med ME/CFS. Men kun å se på dette symptomet isolert, feiler i å fange essensen av denne kompliserte tilstanden. Tidligere studier kan ha ekskludert personer med den distinkte lidelsen beskrevet over, noe som kan ha ført til forsinket diagnostisering, motstridende diagnoser og behandling, ufullstendig oppfølging og uhensiktsmessige helsetjenester.

Eksisterende behandlingstudier (kognitiv atferdsterapi (CBT) og gradert treningsterapi (GET)) har vist målbar bedring, men dette har ikke ført til økt livskvalitet hos pasientene. Dette er altså ikke en primær behandlingsstrategi og bør brukes som en del av et større behandlingsregime.

Anbefalinger for fremtiden.

Pasienter må være i sentrum for forskningsinnsatsen, og deres engasjement er avgjørende.

Funnene i forskningslitteraturen er inkonsistente, og det er mange hull (f.eks. er ME/CFS én sykdom?).

Forskningen har oversett mange av de bakenforliggende biologiske faktorene i oppstart og utvikling av ME/CFS. Prioriteringen i forskningen bør snu mot å inkludere grunnforskning og forskning på mekanismer som vil bidra til å utvikle verktøy og mål som biomarkører og nye behandlingsmuligheter.

Anbefalinger:

1. Definere sykdomsparametre.

2. Skape ny kunnskap.

3. Bedre metodikk og målemetoder.

4. Gi opplæring og utdanning.

– Vi mener ME/CFS er en distinkt sykdom som krever multidisiplinær behandling (f.eks. leger, sykepleiere, sosialarbeidere, psykologer) for å gi optimal oppfølging.

5. Finne nye måter å skaffe forskningsmidler.

6. Gjennomføre kliniske studier.

7. Bedre behandling.

Konlusjoner

De mange diagnosekriteriene for ME/CFS har hindret framgang. Å fortsette å bruke Oxford-kriteriene kan hemme framgang og være skadelig. Derfor anbefaler vi at:

1.  Oxford-kriteriene ikke blir brukt.

2. ME/CFS-miljøet blir enige om étt kriteriesett for diagnostisering (selv om det ikke er perfekt).

3. pasienter, leger og forskere blir enige om en meningsfull definisjon av tilfriskning (recovery).

Vi håper vårt arbeide har brakt verdighet tilbake til (dignified) ME/CFS og de rammede, samtidig som vi har gitt en kunnskapsbasert veiledning til National Institutes of Health og forskningsmiljøet.

Det var et lite utdrag fra rapporten fra den viktigste helseinstitusjonen i USA. Les gjerne hele, du finner den på linken under.

Dette er første gang jeg har sett det så eksplisitt bli uttrykt at Oxford-kriteriene for diagnostisering bør på skraphaugen. Dette er de løseste kriteriene for diagnostisering som kun krever nyoppstått utmattelse over 6 måneder som kriterium for å få diagnosen – ingen andre symptomer eller funn er påkrevd. Det er også disse kriteriene som er brukt i brorparten av forskningen på kognitiv terapi og GET. Også konklusjonene av forskningsoppsummeringen i «Evidence Report»-en peker på det samme. Her har vi altså ikke bare én, men to uavhengige forskergrupper som etter en grundig vurdering mener Oxford-kriteriene ikke er gode nok.

Sluttrapporten er også klar på at man nå må prioritere biomedisinsk forskning i langt større grad. Og ikke minst at mer midler må settes inn i kampen for å finne årsaksmekanismer og bedre behandling.

Som de selv skriver: «ME/CFS exists».

Etter tre tiår med stadig flere beviser på akkurat det, burde det være unødvendig å måtte skrive det i en rapport fra 2014. Men det er altså fortsatt nødvendig.

ME/CFS exists.

På tide å gjøre noe med det.

Her kan du lese hele sluttrapporten fra P2P.

Og her finner du gjennomgangen av forskningen på diagnostisering og behandling: Evidence Report.

Her kan du se videoer fra workshop-dagene.

Et annet svært viktig arbeid som er på gang i USA skjer i regi av Institute of Medicine, og det kan du lese mer om i min tidligere bloggpost Den Store Kontrakten.

 

27 kommentarer

Filed under Uncategorized

27 responses to “Ny rapport: Dette mener amerikanske helsemyndigheter bør veilede framtidens ME-forskning

  1. mille

    Dette er rett og slett UTROLIG BRA!

  2. TaS

    Dette er bra. Likte godt det siste avsnittet.🙂

    god jul!

  3. Måne

    Wow! En fantastisk julegave! Gleder meg vilt til dette blir delt over det ganske land, for ikke å si: Delt med et par mediagjengangere🙂 Takkogtakkogtakk igjen for at du følger med og opplyser oss, du gode menneske! Ønsker deg og dine en god jul og et veldig godt nytt år med nye muligheter for oss alle❤

  4. guttulf

    Helt utrolig bra! Har vært mye bekymring og rabalder rundt dette men resultatet virker svært lovende. De har virkelig forstått det, sånn ut i fra det jeg leser av sammendraget ditt.

  5. Birte Idsø Andersen

    TAKK for at du bruker din tid på å sette deg inn dette – og formidler det forståelig for oss! Ønsker deg en deilig jul og et godt og spennende nytt år!! ❤

  6. Anne M Sollien

    Jeg liker din vurdering i starten! Takk igjen for å bringe informasjon rundt ME et steg videre- uten den «utmattende debattstilen».

  7. Pia

    Er det virkelig grunn til slik optimisme? Mange aktivister som personlig har deltatt i denne prosessen mener optimismen er feilslått. http://www.occupycfs.com/2014/12/19/p2p-report-first-read/

    • Det kommer an på hva slags optimisme man tenker på. Selvsagt er det alltid punkter å diskutere i en slik rapport, og alle vil ikke være fornøyde med alt. Jeg mener også det er flere punkter som gjerne kunne vært diskutert grundigere, men alt i alt synes jeg rapporten som helhet har landet på en god beskrivelse av mye av problematikken som har ridd feltet som en mare. Enkelte stemmer har underveis i prosessen nærmest tatt til orde for at dette ville ende i «skandale» og «katastrofe» – og det har det definitivt ikke gjort.

      Slik jeg ser det går kritikken på et par ting. Det ene er at rapporten ikke setter ned konkrete mål om en sum forskningsmidler eller at det må opprettes en egen pott penger. Dermed mener man NIH ikke vil følge opp rapporten med konkret satsing. Det er godt mulig. Men slik er det alltid med offentlige utredninger, uansett hva som står der. Skuffene i norske departementer er fulle av offentlige utredninger med klare anbefalinger som aldri blir gjort noe med. Slik oppfølging tror jeg er uavhengig av om det står konkrete mål i rapporten eller ikke – handlekraft er et resultat av press og politisk/byråkratisk vilje. Jeg har ikke forhåpninger om at NIH plutselig vil begynne å pøse inn penger. Men jeg mener heller ikke det er det som er det viktigste med rapporten. Denne rapporten er grundig. Og den er gjennomført av utenforstående forskere og fagfolk. Derfor har den tyngde. Det betyr noe i seg selv. Dette er noe man kan vise til, og som gir en slags bekreftelse på at «joda, sånn har det vært». Og denne rapporten går langt i å si «sorry, her har det sviktet», og «dette er noe av det vi bør gjøre med det». Denne rapporten sier mye av det samme som det både fagfolk og pasienter har ropt i mørket om gjennom to tiår. Så kan man si at det bare er ord. Ja, det er det. Men det er sterke ord. Og det er vektige ord. Det er mer enn det man er vant til fra tidligere på dette feltet.

      Den andre kritikken jeg har sett går på dette med bruk av diagnosekriterier. At rapporten ikke anbefaler bruk av Canada-kriteriene eller ICC. Dette er de mest omfattende og spesifikke diagnosekriteriene, og mange forskere bruker disse allerede i dag. Problemet er at heller ikke disse kriteriene har noe godt forskningsgrunnlag. Gjennomgangen av forskningen på diagnosekriterier i Evidence Report-en viste at det egentlig ikke er noen av kriteriene som er validerte gjennom forskning. Sannheten er at ingen av kriteriene er testet ut godt nok. Klarer man for eksempel ved bruk av Canada-kriteriene å skille ut ME/CFS-pasienter fra andre pasientgrupper som kan ligne (fibromyalgi, depresjon, lupus, MS)? Vi vet ikke. Ingen har forsket på det. Vil man ved bruk av Canada-kriteriene ekskludere pasienter som egentlig burde vært inn under samme diagnose? Hvor bredt er spekteret? Som de skriver i rapporten er det mange spørsmål man ikke har noe godt svar på, som for eksempel «er ME/CFS én sykdom?». Forskning har vist at Canada-kriteriene plukker ut pasienter som har mer funksjonsnedsettelse og sterkere symptomer, men man vet ikke helt hva det innebærer ennå( http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3658447/ ). Samtidig har en studie vist at pasienter diagnostisert med ICC har mer psykiatrisk komorbiditet enn pasienter diagnostisert med Fukuda ( http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4215640/ ) Noe av bekymringen med de første CFS-kriteriene (Holmes) var at jo flere symptomer som kreves, jo mer vil du inkludere av psykiatriske problemer (Holmes krevde 8 av 10 symptomer fra en liste). Så dette er sammensatt. Spesifisiteten i diagnosekriterier handler ikke nødvendigvis om mest mulig symptomer, det handler om å plukke ut de rette symptomene og testene.

      Så det er mye uavklart med tanke på kriteriebruk, og det trengs mer forskning på dette. Samtidig går trenden mot at flere og flere forskere bruker Canada-kriteriene. Så vil den endelige bruken av kriterier faktisk avhenge av om man finner biomarkører – det vil si et biologisk funn som kan testes gjennom en prøve/undersøkelse og som kan brukes i diagnostiseringen. Først da vil man virkelig kunne se om f.eks. Canada-kriteriene fungerer etter hensikten.

      Men midt oppe i all denne usikkerheten anbefaler rapporten (også Evidence Report-en) å pensjonere Oxford-kriteriene, som er de slækkeste kriteriene. Det har jeg aldri sett en tungtveiende rapport gjøre før. Det er et tydelig signal. De kaller til og med disse kriteriene for «flawed». Det er sterke ord fra forskerhold.

      Det er flott med kritisk diskusjon, og jeg heier på det. Samtidig må man være klar over at det viktigste er å komme nærmere sannheten, ikke å vinne en diskusjon. Man må være ærlig på alt man ikke vet ennå, og man må tåle å høre det. Hovedproblemet med ME/CFS-feltet er mangel på god nok forskning. De forskerne som har jobbet på feltet har gjort så godt de kan med de spinkle ressursene de har hatt. Det har ført til at man vet bittelitt om ME/CFS nå sammenlignet med for 20 år siden. Men satsingen på ME/CFS-forskning har vært så lav, at det er virkelig snakk om å vite bittelitt. 1 år med MS-forskning tilsvarer 20-30 år med ME/CFS-forskning. For virkelig å komme videre trengs store studier, solid metode, samarbeid mellom institusjoner og masse penger.

  8. Tonje***

    Takk for at du overbringer slik viktig og forståelig info! All ære til deg ! God jul

  9. Toby

    Takk for det du bidrar med Maria! Jeg leser forøvrig heller denne type artikkler, enn den kjedsommelige debatten til dusteforbundet i rikspressen. Aftenposten burde trykket denne som en selvstendig sak, spesielt etter det siste fordomsfulle oppgulpet som ble presentert der.

    • Takk for det. Når det kommer til Aftenposten følger nok de bare debattreglene i avisene. Debatten i Aftenposten begynte med et nokså kraftig angrep på en navngitt forsker. Det er viktig at angrepne parter får komme til orde, så kan man selvsagt være uenige med det som skrives.

      • Toby

        Æres den som æres bør. Flott skrevet Jørgen! Jeg rotet visst litt med artikkelforfatteren der. Det har skjedd før, for å si det slik😉

  10. Anonym

    Takk Jørgen
    Jeg synes denne rapporten dekker det syn vi forfektet i Aftenposten kronikken vår. Jeg håper du kan skrive noe om dette.
    Beste hilsen

    Ola Didrik

    • Ola Didrik Saugstad

      Kjære Jørgen
      Dette er bra. Det dekker vel ganske godt det vi skrev i vår kronikk i Aftenposten. Jeg håper du kan skrive noe for offentligheten om dette
      Beste hilsen

      Ola Didrik

      • Hei Ola Didrik. Ja, jeg synes denne rapporten belyser mye av problematikken ME-feltet har stått i på en god måte. Den vil bli et referansepunkt i USA og sannsynligvis også internasjonalt. Så vidt jeg vet vil rapporten også publiseres i et vitenskapelig tidsskrift (har lest rykter om at det vil bli i Annals of Internal Medicine, som er et vel respektert og mye lest tidsskrift). Som du skriver, peker den også på en del av de samme tingene dere tok opp i kronikkene i Aftenposten. Jeg tror ME-feltet står oppe i en brytningstid, og om 10-15 år tror jeg man kommer til å se tilbake på denne perioden som viktig i utviklingen. Jeg er også svært spent på den rapporten som etter hvert vil komme fra Institute of Medicine, for den vil også være svært viktig for feltet. Når begge rapportene foreligger, kan det kanskje være tid for å bringe debatten et hakk videre også her i Norge.
        Beste hilsen,
        Jørgen

  11. Tone H

    Tusen takk for at du oversatte og oppsummerte denne.:-) Lurte på hva de ville komme fram til, men ikke helt hatt kapasiteten til å være oppdatert selv. Høres ut som rapporten kan være et positivt bidrag til ME-feltet, særlig med tanke på retningen forskningen bør ha. Ellers også takk for de andre bloggpostene i år; alltid informative, forståelige og godt skrevet.:-) De beste ønsker om en riktig god jul og godt nytt år til deg og dine.:-)

  12. Anne

    Tack Jørgen för en – som alltid – utmärkt blogg!

    Jag blev också positivt överraskad av att P2P-draft-rapporten var så pass bra och inte så katastrofal som den kunde ha blivit (inte minst med tanke på den extremt problematiska Evidence Report som den bygger på).

    Men nu när jag har läst P2P-draften ett antal gånger känner jag mig mer tveksam. Det finns en hel del i den som är problematiskt och som kan ställa till problem för oss. Det specificeras inte att det stora kardinalbehovet är en stor ökning av forskningsmedel från NIH till biomedicinsk ME-forskning. De fortsätter att identifiera ME utifrån «fatigue», inte från Post-Exertional Malaise (PEM) som Kanada-kriterierna och de 50 experterna gör. De skriver upprepade gånger att ME överlappar med «major depression». De nämner inte att huvudproblemet med behandlingsforskningen vid ME har varit bristen på objektiva mått på förbättring och att all framtida klinisk forskning måste inkludera sådana (actometer över tid, återgång till arbete/studier, etc).

    Och kanske framför allt (som jag ser det): De lägger en stor vikt vid vad de kallar multimodal behandling: «multimodal treatment by a multidisciplinary care team (e.g., physicians, nurses, case managers, social workers, psychologists)». Detta upprepas vid fyra tillfällen och i rekommendationerna slås fast att det både bör satsas på forskning kring multimodal behandling och att multimodal behandling har en särskild roll i vården vid ME.

    Jag ser det här som mycket problematiskt, eftersom multimodal behandling i princip bara är en ny variant av KBT-träning-modellen. ”Multimodal behandling” verkar vara mode-ordet av idag, såsom KBT var tidigare. Det rekommenderas till patienter som anses ha psykosomatiska besvär, liksom till patienter med långvarig smärta. I botten ligger en psykosocial modell. ”Multimodal behandling” är populärt i den medicinska kåren och hos sjukvårdspolitikerna, eftersom patienterna kan slussas ut från läkarna. När ett multimodalt team väl har byggts upp, med psykolog, sjukgymnast, sjuksköterska, etc, blir den naturliga följden att var och en av dessa yrkesgrupper vill visa att just deras kompetens är viktig för tillfrisknande hos ME-patienter. Det uppstår ett fokus på psykologisk behandling och träning. Mer psykosocialt baserad forskning uppstår.

    Det är exakt detta vi sett hända i Stockholm i Sverige. För att lösa ME-vårdbehovet ville politikerna pröva en rehab-modell med multimodal behandling. Ett team sattes ihop, och det ovanstående skedde: teamet har allt mer glidit iväg emot en psykosocial modell av ME, där deras kompetenser (terapisamtal och träning) spelar en huvudroll. Patienterna har inte alls fått sina behov tillgodosedda; många patienter rapporterar försämring. Nu efter fem år har både utvärdering och patient-feedback visat att detta inte alls motsvarar behoven hos ME-sjuka. De ansvariga politikerna har insett att det som i själva verket behövs är biomedicinskt inriktad specialistvård. Nu har man utlovat en ME-klinik med biomedicinsk inriktning:
    http://stockholm.kristdemokraterna.se/det-har-lovar-vi-for-me-patienter/

    Visst kan det vara bra med stödkompetenser som psykolog, arbetsterapeut, sjukgymnast, etc, men då måste dessa vara väldigt väl insatta i den biomedicinska forskningen kring ME. Och faktum är att i detta skede, när resurserna är så knappa, är det mycket mer effektivt att fokusera på kärnbehovet: specialistläkare med biomedicinsk inriktning som kan bygga upp en ME-erfarenhet. Gärna ett tvärvetenskapligt team, men då snarare med immunolog/infektionsläkare, neurolog, kardiolog, reumatolog, etc.

    Jag hoppas att så många som möjligt skickar in en kommentar till hur P2P-rapporten kan förbättras. Sista dag är 16 jan. Här finns info:
    https://prevention.nih.gov/programs-events/pathways-to-prevention/workshops/me-cfs/public-comments

  13. Tilbaketråkk: Grunn til optimisme | Dagens lille ME-glede

  14. Tilbaketråkk: ME/CFS: Institute of Medicine vil ha nytt navn og nye diagnosekriterier | De Bortgjemte

Legg igjen en kommentar

Fyll inn i feltene under, eller klikk på et ikon for å logge inn:

WordPress.com-logo

Du kommenterer med bruk av din WordPress.com konto. Logg ut / Endre )

Twitter picture

Du kommenterer med bruk av din Twitter konto. Logg ut / Endre )

Facebookbilde

Du kommenterer med bruk av din Facebook konto. Logg ut / Endre )

Google+ photo

Du kommenterer med bruk av din Google+ konto. Logg ut / Endre )

Kobler til %s