Høringssvar til Helsedirektoratet

Jeg brukte litt tid i jula på å skrive en høringsuttalelse til Helsedirektoratet angående rundskrivet de er i ferd med å utarbeide om ME/CFS. Fristen var 31. desember, og den rakk jeg akkurat. Jeg vet ikke om de tar særlig hensyn til ikke-inviterte kommentarer, men her er i alle fall innspillet jeg sendte til Helsedirektoratet om utkastet de har sendt på høring:

Høringsuttalelse – utkast til rundskriv om CFS/ME

Helsedirektoratet har sendt ut et høringsutkast til rundskriv om CFS/ME, og jeg tillater meg å komme med noen kommentarer til enkelte deler av Helsedirektoratets utkast ”Pasienter med CFS/ME: Utredning, diagnostikk, behandling, rehabilitering, pleie og omsorg”.

Min bakgrunn for å svare på høringen:

Jeg er journalist og pårørende til en alvorlig ME/CFS-syk, og gjennom tre år jobbet jeg med en bok om sykdommen som ble utgitt på Cappelen Damm i oktober 2011. Boka heter ”De Bortgjemte – og hvordan ME ble vår tids mest omstridte sykdom”. I research-arbeidet til boka har jeg lest tusenvis av boksider, forskningsartikler, doktorgrader, avisartikler, dokumentarer, rapporter og offentlige dokumenter fra postjournaler. Jeg har deltatt på internasjonale forskningskonferanser i USA, Canada, London og København, i tillegg til konferanser og seminarer i Norge. På internett har jeg fulgt forskningspresentasjoner og komitémøter via weboverføringer. Jeg har intervjuet godt over hundre personer, noen av dem over flere ganger og flere timer, og det har vært pasienter, pårørende, forskere, leger, sykepleiere, fysioterapeuter, advokater, aktivister, politikere og akademikere. I arbeidet har jeg intervjuet flere sentrale forskere og klinikere i ME/CFS-miljøet nasjonalt og internasjonalt. Jeg har også fulgt utviklingen tett etter bokutgivelsen for et drøyt år siden.

Jeg mener derfor å ha kompetanse og kunnskap til å kommentere noe på forskningsdokumentasjonen bak spesifikke deler av utkastet.

KOMMENTARER:

1. Side 14: ”Studier viser en overhyppighet av traumatiske og psykologiske belastninger i denne pasientgruppen (Heim C et al, 2006)”

Denne påstanden er dårlig dokumentert i forskningen, og det er motstridende resultater. Referansen det henvises til er en studie (1) som konkluderer med en overhyppighet av barndomstraumer blant voksne CFS-pasienter. Det finnes kun to studier som viser en slik overhyppighet (den andre studien er fra akkurat samme forskningsgruppe – Heim et.al. 2009 – ref. 2 under), og det kan stilles spørsmål ved CFS-diagnostiseringen i disse studiene. Den siste av disse to studiene (2009) har basert seg på en diagnostisering som gir en forekomst av CFS i befolkningen på 2,54 prosent – det vil si fem-ti ganger så høyt anslag som hva solide prevalensstudier viser. En undersøkelse av de nøyaktig samme pasientene fra studien på barndomstraumer og CFS fra 2009 viser at de studerte pasientene også hadde langt større grad av depresjoner, angst og posttraumatisk stress enn det som er normalen for ME/CFS-pasienter (3). Nær 90 prosent av pasientene i denne studien har, eller har tidligere hatt, en psykiatrisk diagnose. Dette er langt unna hva som er normal forekomst av slike komorbide lidelser blant ME/CFS-pasienter, og det er derfor grunn til å stille spørsmål ved pasientutvalget i studien.

1. Early adverse experience and risk for chronic fatigue syndrome: results from a population-based study. Heim C et.al. Archives of General Psychiatry. 2006 Nov;63(11):1258-66. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17088506
2. Childhood trauma and risk for chronic fatigue syndrome: association with neuroendocrine dysfunction. Heim C et.al. Archives of General Psychiatry. 2009 Jan;66(1):72-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19124690
3. Psychiatric comorbidity in persons with chronic fatigue syndrome identified from the Georgia population. Nater UM et.al. Psychosomatic Medicine. 2009 Jun; 71 (5): 557-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19414619

Det er også viktig å være klar over at det finnes studier som ikke finner noen sammenheng mellom barndomstraumer og ME/CFS:

1. Sexual abuse, physical abuse, chronic fatigue and chronic fatigue syndrome: a community-based study. Taylar RR et.al. The Journal of Nervous and Mental Disease. 2001 Oct; 189 (10):709-15. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11708672

Det er også kjent fra forskningen at overhyppighet av barndomstraumer ser ut til å forekomme i en rekke fysiske sykdommer (1,2). Derfor er det noe underlig at man i dette rundskrivet ser ut til å understreke en mulig sammenheng spesifikt for ME/CFS, og at dette gjøres uten noen av forbeholdene over. En sammenheng mellom en rekke sykdommer og barndomstraumer/stress kan ifølge forskningen ha å gjøre med at dette muligens påvirker en inflammatorisk respons (2), men når dette uten slike nyanser trekkes fram i et skriv om ME/CFS kan det fort oppfattes som ”psykiske faktorer som er spesifikke for ME/CFS” – noe dette altså ikke er. Det er også langt bedre dokumenterte funn i forskningen som ikke trekkes frem i dette avsnittet, så hvorfor man bruker noe av den svært sparsommelige plassen (17 linjer) under ”Hva forårsaker sykdommen” til akkurat dette med (barndoms)traumer er noe underlig, når det foreløpig er dårlig dokumentasjon for denne påstanden. Med en sykdom tilknyttet så mange fordommer som ME/CFS, kan slike unyanserte fremstillinger bygge opp under feilaktige holdninger til pasientgruppen ute i helsevesenet – for eksempel en holdning om at dette er pasienter med særskilt traumatiske og vanskelige liv. Dette bør derfor enten nyanseres eller fjernes.

1. Association between childhood trauma and physical disorders among adults in the United States. Goodwin RD et.al. Psychological Medicine. 2004 Apr;34 (3): 509-20. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15259836
2. Cumulative childhood stress and autoimmune diseases in adults. Dube SR et.al. Psychosomatic Medicine. 2009 Feb;71(2):243-50. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19188532

2. Side 17: Forekomst

Den ferskeste studien på forekomst har også undersøkt forekomst med bruk av de Canadiske kriterier (tilsvarende ICC), og den har da funnet en forekomst på 0,1 prosent (Canadakriterier) og 0,2 prosent (CDC-kriterier) i Storbritannia. Denne studien er det verdt å merke seg.

1. Prevalence of myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome (ME/CFS) in three regions of England: a repeated cross-sectional study in primary care. Nacul LC et.al. BMC Medicine 2011 Jul 28;9:91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21794183

3. Diagnostisering.

Vektleggingen av CDC-kriteriene (Fukuda) og ICC (Canadakriteriene) til fordel for tidligere anbefalte NICE-kriterier er viktig for å unngå overdiagnostisering. Det er også viktig innen forskningen for å få en mest mulig homogen pasientmasse, noe som vil gjøre funn lettere å reprodusere.

Bør fastlegen ha hovedansvaret for diagnostisering?

Side 19: ”Utredningen foregår hovedsakelig hos fastlegen”

Det er forståelig at Helsedirektoratet ønsker at diagnostiseringen hovedsakelig skal foregå hos fastlege, både av praktiske og samfunnsøkonomiske grunner. Men det er også flere argumenter som taler mot en slik praksis:

a) Sintef-rapporten om ME/CFS fra 2011 viste svært tydelig en stor mangel på kompetanse om ME/CFS blant norske fastleger – og særlig gjaldt dette diagnostisering. Undersøkelsen Sintef gjennomførte blant 330 norske fastleger viste at svært få (under 10 prosent) kjente godt til noen av de oppgitte diagnosekriteriene for ME/CFS. Bør da fastlegene få ansvar for diagnostiseringen? Og i så fall, hvordan skal de gjøres i stand til det?

b) To nokså ferske studier fra Storbritannia understreker problemet fra punkt A:

• I den ene studien gikk de gjennom pasienter henvist til et spesialistsenter for ME/CFS i løpet av ett år. Disse 260 pasientene hadde alle blitt henvist av en lege som antok at de hadde ME/CFS. På spesialistsenteret utredet de pasientene på nytt etter Fukudakritieriene. Da viste det seg at 40 prosent av pasientene ikke hadde ME/CFS ifølge denne utredningen (med Canadakriterier ville sannsynligvis feilprosenten vært enda høyere). Over 100 av de 260 pasientene var feildiagnostisert av sin allmennlege. Isteden hadde de andre diagnoser som søvnforstyrrelser, psykiske lidelser eller kroniske lidelser som ikke var blitt oppdaget.
  o Referanse: The Newcastle NHS Chronic Fatigue Syndrome Service: not all fatigue is the same. Newton JL et.al. Journal of the Royal College of Physicians Edinburgh 2010; 40:304-7. http://www.rcpe.ac.uk/journal/issue/journal_40_4/newton.pdf
• Den andre studien ble gjennomført på et annet spesialistsenter for ME/CFS i Storbritannia og viste tilsvarende resultater. Kun halvparten av pasientene som legene henviste med en antatt ME/CFS-diagnose viste seg faktisk å oppfylle dette senterets kriterier for å få diagnosen. Resten hadde alternative medisinske eller psykiatriske lidelser. Hele 22 prosent av pasientene hadde isteden en psykiatrisk lidelse, oftest depresjon, som kunne forklare symptomene. Men allmennlegene ønsket altså å diagnostisere dem med ME/CFS. *En viktig merknad: dette spesialistsenteret for ME/CFS anvender NICE-kriterier for diagnostisering – altså svært vidtfavnende kriterier. Ergo ville andelen som ville fått diagnosen med snevrere kriteriebruk sannsynligvis vært lavere.
  o Referanse: Alternative diagnoses to chronic fatigue syndrome in referrals to a specialist service: service evaluation survey. Devasahayam A et.al. JRSM Short Report 2012 Jaunuary; 3 (1): 4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3269106/

c) Det sentrale poenget må være rett diagnose til rett pasient, og hvordan man best kan oppnå dette. Hvorfor skal man ha spesialistutredninger for sykdommer som MS, leddgikt, lupus etc, men ikke for en kompleks lidelse som ME/CFS? Særlig når forskning og Sintef-undersøkelsen viser at feildiagnostisering og overdiagnostisering sannsynligvis vil være resultatet av å overlate dette i all hovedsak til fastlegene. Bør det kanskje heller vektlegges å utdanne flere ME/CFS-spesialister? Eller i det minste å bruke mer tid på å heve kompetansenivået hos allmennlegene før de får hele ansvaret for diagnostisering? Det er gode eksempler på fastleger som har lang erfaring og kompetanse i å diagnostisere ME/CFS, så det er selvsagt mulig å få dette til, men det krever i så fall en intensiv kompetanseheving ute blant fastlegene. I mitt arbeid med boka har jeg også møtt fastleger som har vært fortvilet over mangelen på hjelp fra spesialisthelsetjenesten i diagnostiseringen av ME/CFS, ettersom de ikke selv har følt at de har hatt tilstrekkelig kompetanse. Erfarne ME/CFS-klinikere både nasjonalt og internasjonalt er også helt klare på at diagnostisering av ME/CFS krever lang tid (1-2 timer), noe som kan være en utfordring for fastleger i en presset hverdag.

4. Funksjonsnedsettelse.

Det er en del tegn som tyder på at det er manglende forståelse i det medisinske miljøet for at ME/CFS er en alvorlig sykdom. Dette til tross for at forskning klart og tydelig viser at pasienter med ME/CFS har svært sterk grad av nedsatt funksjon. Flere studier er gjort hvor man har målt funksjonsnedsettelse i flere kroniske lidelser med det mye brukte funksjonmålingsverktøyet SF-36 (1,2). I disse studiene har ME/CFS-pasienter markant lavere funksjonsevne enn pasienter med leddgikt, kreft, depresjon, hjertesvikt og flere andre kroniske lidelser.

Burde det vært med en setning om denne forskningen som viser hvor alvorlig funksjonssvikt disse pasientene opplever?

1. Health status in patients with chronic fatigue syndrome and in general population and disease comparison groups. Komaroff AL et.al. American Journal of Medicine 1996 Sep;101(3):281-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8873490
2. The functional status and well being of people with myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome and their carers. Nacul LC et.al. BMC Public Health. 2011; 11: 402. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3123211/?tool=pubmed

Her er en graf med resultater fra SF-36 for noen forskjellige sykdommer fra studie 2 over, hvor man tydelig ser at ME/CFS-pasienter har det laveste funksjonsnivået av lidelsene de har undersøkt:

5. Behandling

Det er bra at man understreker manglende behandlingsdokumentasjon for de pasientene som har ME/CFS i alvorlig og svært alvorlig grad, ettersom mange pasienter blir møtt med generaliserte påstander om behandlingsdokumentasjon, og da fort kan presses til å gjennomføre udokumentert behandling med uriktige forsikringer om at det er forskningsbasert.

Jeg ønsker også å kommentere noe av behandlingsdokumentasjonen i utkastet på bakgrunn av en innvending hentet fra høringsuttalelsen fra Norsk forening for allmennmedisin (NFA), ettersom allmennlegene er en viktig høringsinstans for dette dokumentet. NFA skriver følgende i sin høringsuttalelse: ” En alvorlig innvending er at teksten gjennomgående underkommuniserer effekten av dokumenterte behandlingstilbud som kognitiv terapi og tilpasset treningsbehandling. (…)Teksten tar mange flere forbehold enn det som ellers er vanlig når man presenterer effektstudier (for eksempel at tiltaket ikke virker på alle, eller at tiltaket ikke har vært prøvd ut på de dårligste pasientene). Dette gir fastlegen inntrykk av at man har lite annet enn mestringsstøtte å tilby denne pasientgruppen, noe som kan bidra til unødig pessimisme som også formidles til pasientene.”

Kommentar:

I høringsutkastet viser Helsedirektoratet til konklusjonene fra Kunnskapssenteret, og der kommer dokumentasjonen angående kognitiv terapi og GET (gradert treningsterapi) tydelig fram. NFA mener det ikke bør stå i rundskrivet at ”tiltaket ikke virker på alle, eller at tiltaket ikke har vært prøvd ut på de dårligste pasientene”, men det er faktisk det som er forskningsfaktum her – og det bør kommuniseres. Hvorfor NFA mener at dette skal underkommuniseres er en gåte. Ifølge en Cochrane review fra 2008 har langt de fleste ME/CFS-pasienter (60 prosent) null effekt av kognitiv terapi og/eller vanlig legeoppfølging (1). Hvis man sammenligner med kontrollgruppene som kun får oppfølging av lege (eller ingen oppfølging), er det kun 14 prosent av dem som behandles med kognitiv terapi som har noen ekstra effekt utover effekten av vanlig legeoppfølging. Dette er også noe som bekreftes i en mye omtalt Lancet-studie fra 2011, at kun 14 prosent har en effekt som kan tilskrives kognitiv terapi (2). Resultatene er omtrent tilsvarende for GET. Litt enkelt sagt: behandler man 100 personer med ME/CFS med kognitiv terapi, vil kun 14 av dem ha noen effekt av behandlingen. Og da har man heller ikke tatt i betraktning at mange studier på kognitiv terapi innen ME/CFS har brukt svært vidtfavnende diagnosekriterier, noe som også kan påvirke resultatene. De nevnte studiene viser kanskje heller at god og empatisk oppfølging av lege muligens er langt viktigere enn behandling som kognitiv terapi og GET.

At noen har nytte av kognitiv terapi, og derfor selvsagt bør få et tilbud om dette (akkurat som i andre kroniske lidelser som MS og kreft), bør ikke bety at man ikke skal opplyse det medisinske miljøet om at flertallet av pasientene ikke har noen nytte av slik behandling. Når en nokså lav andel har effekt av en behandling, er det ikke riktig kun å formidle at ”kognitiv terapi har effekt” – man må vite noe mer om hva som ligger bak begrepet effekt. Hvis ikke, risikerer man at det er pasientene som får ”skylden” når behandlingen ikke lykkes – selv om ingen effekt av kognitiv terapi ifølge forskningen vil være det vanligste resultatet. En stor evaluering av slik rehabilitering med kognitiv terapi og GET på fem ME/CFS-spesialistsentre i Belgia konkluderte med at ingen av de over 600 pasientene som gjennomførte behandlingen opplevde å bli friske (3). De belgiske myndighetenes omfattende evalueringsrapport konkluderte med at ”fysisk kapasitet endret seg ikke; arbeidsevnen ble redusert etter behandlingen”.

Jeg har selv møtt mange ME/CFS-pasienter som har opplevd å bli møtt med en holdning om at ”hvis de bare vil nok, så blir de nok friske” – og det er derfor viktig også å kommunisere at legene som regel vil oppleve at psykologiske behandlinger som kognitiv terapi ikke har noen særlig effekt på sine ME/CFS-pasienter – men samtidig at det kan ha effekt på et lite mindretall. Men forskningen viser gjerne en nokså begrenset effekt på de som har nytte av det, for eksempel er det studier som viser at kognitiv terapi ikke gir noen økning i pasientenes fysiske aktivitet (4). Selvsagt skal det opplyses at kognitiv terapi kan være til nytte for noen, men det er like viktig at dette budskapet ikke overselges (noe som har vært en tendens innenfor ME/CFS-debatten). Kognitiv terapi er en form for mestringsstøtte – ergo er det faktisk riktig inntrykk å gi at ”man har lite annet enn mestringsstøtte å tilby”. Det er ikke ”unødig pessimisme” å formidle forskningsdokumentasjonen på en redelig måte. Det kan virke som om NFA formidler et ønske om å pynte på forskningsdokumentasjonen fordi de mener dette vil hente ut en placeboeffekt, men dette er ikke regnet som god medisinsk praksis for andre lidelser så vidt meg bekjent.

Pasientene har rett på å få redelig og balansert informasjon om behandlingsalternativene for å ta sine valg, og da må legene bli formidlet denne informasjonen. Jeg tror uansett legene håndterer dette i møte med pasientene uten å være unødig pessimistiske.

1. Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome in adults. Price JR et.al. Cochrane Database Systematic Reviews. 2008 Jul 16;(3):CD001027. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18646067
2. Comparison of adaptive pacing therapy, cognitive behaviour therapy, graded exercise therapy, and specialist medical care for chronic fatigue syndrome (PACE): a randomised trial. White PD et.al. Lancet. 2011 Mar 5;377(9768):823-36. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21334061
3. To rapporter fra Belgia:
   a. Referentiecentra voor het Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS). Evalueringsrapport 2002-2004.
   b. Chronisch Vermoeidheidssyndroom: diagnose, behandeling en zorgorganisatie. KCE reports 88A, Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg, 2008. Denne rapporten er på engelsk. https://kce.fgov.be/sites/default/files/page_documents/d20081027358.pdf
4. How does cognitive behaviour therapy reduce fatigue in patients with chronic fatigue syndrome? The role of physical activity. Wiborg JF et.al. Psychol Med. 2010 Aug;40(8):1281-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20047707

Takk for muligheten til å komme med innspill, og lykke til med det videre arbeidet med noe som ser ut til å bli et godt gjennomarbeidet dokument.