Hva om pasientene har rett, Kristian Gundersen?

Professor Kristian Gundersen ønsker seg debatt om pasienters innflytelse på forskningen. Eksempelet han trekker fram er imidlertid et argument for hvor viktig pasientengasjement kan være.

 

«The results from PACE have been published in prestigious journals and influenced public health recommendations around the world; and yet, unraveling this design and the characterization of the outcomes of the trial has left many people, including me, unsure this study has any scientific merit. How did the study go unchallenged for five years?»
Fra PACE: The research that sparked a patient rebellion and challenged medicine av statistikkprofessor Rebecca Goldin.

Professor i biologi Kristian Gundersen forsøker i sin Uviten-spalte i Aftenposten å ta opp problematiske sider ved pasientaktivisme. Han mener for mye makt til pasienter kan påvirke forskning i negativ retning. Det kan ende med at ressurser brukes på ubrukelig forskning, og at svertekampanjer påvirker forskere.

Det er en interessant debatt han forsøker å belyse, og jeg har full respekt for at han vil diskutere temaet. Jeg synes også Gundersen har hatt et prisverdig engasjement for å avdekke problemer innenfor alternativ medisin og kvakksalveri. I Aftenposten-artikkelen synes jeg imidlertid han bommer med et av eksemplene han trekker fram for å fremme en debatt om problematiske sider ved pasientaktivisme og forskning. Eksempelet han trekker fram er den nå mye omdiskuterte PACE-studien på ME-feltet som tok for seg behandlingene kognitiv terapi og gradert treningsterapi.

Problemet er at Gundersen legger fram historien rundt PACE-kontroversen i en svært farget versjon som kan minne om det man i forskningsverden ville kalt «cherry picking» av data. Det vil si at man kun velger ut den informasjonen som passer med det argumentet man vil legge fram og ser bort fra informasjon som ikke støtter opp egne argumenter. Gundersen trekker sammenhenger ut av kontekst og bryr seg lite om tidslinjen i kontroversen. Han rasker sammen litt hendelser fra nåtiden og blander det sammen med hendelser fra flere år tilbake i tid uten å vise dette i teksten.

Hvorfor er det problematisk? Fordi hvis man ser på utviklingen i PACE-kontroversen, kan den ende som et utmerket eksempel på det nøyaktig motsatte av det Gundersen forsøker å argumentere for. Nemlig at kompetente pasienter kan ha viktige innspill overfor forskningsmiljøene som ikke ville kommet fram i dagen om det ikke hadde vært for disse pasientenes engasjement.

For å ta et punkt først, jeg er enig i at den overordnede debatten Gundersen forsøker å diskutere er relevant nok og viktig at debatteres. Men når han framstiller et eksempel på en svært skjev måte for å understreke et poeng, er han med på å nøre opp under en del problematiske forestillinger om ME-pasientene som fæle konfliktmakere som ikke er til å stole på. Det betyr faktisk noe for hvordan den enkelte ME-pasient møtes ute på legekontorene og andre kontorer rundt om i landet. Gundersen framstiller striden som om den står mellom sinte og irrasjonell pasienter versus rasjonelle og uhildede forskere. Da kan diverse forståsegpåere uten annen informasjon enn Gundersens framstilling tenke «ja, her har du disse håpløse ME-pasientene igjen» og bla videre i avisen. Men er det virkelig så enkelt?

Det skal selvsagt være rom for vanskelige debatter uten at man skal dra noe krenkelseskort, men da mener jeg det er ekstra viktig at man er redelig med hvordan eksempler legges fram. Å bruke det billige retoriske trikset «guilt by association» gjennom å trekke inn tobakksindustrien og klimaskeptikere i samme åndedrag som en spesifikk pasientgruppe framstår heller ikke som noe forsøk på en opplyst debatt. Sammenligningen er nokså absurd, så sant ikke ME-pasientene, som i gjentatte studier er vist å være blant de aller sykeste pasientene i samfunnet, plutselig har blitt svært velstående og mektige på sin reise gjennom velferdssystemet.

Så, hvorfor mener jeg Gundersens framstilling er så skjev? Det viktigste er de tingene han ikke skriver. Hadde han skrevet artikkelen i 2012 ville den lettere kunne forsvares. Etter at PACE-studien kom i 2011 ble den utsatt for mye kritikk fra pasientgrupper – både pasientforeninger og enkeltpasienter. Det er også riktig at en del ME-pasienter har en tidvis opphetet debattkultur på nett, og det er også riktig at det tidvis kan ha problematiske utslag som ufine ytringer og lite konstruktiv debatt blant enkelte. Det temaet kan selvsagt diskuteres, noe som dessverre av og til har skjedd i generaliserende og stigmatiserende vendinger.

Samtidig er det viktig å være klar over at mange av de engasjerte pasientene også er svært intellektuelt oppegående. Pasienter er ikke bare pasienter. De er også tidligere leger, forskere, statistikere, sykepleiere, byråkrater, politikere, statsvitere, doktorander og professorer. Sykdom rammer blindt. Å være syk betyr ikke at du mister all din tidligere kompetanse.

Mye av kritikken av PACE-studien fra pasienter var derfor også vitenskapelig godt begrunnet og relevant. Det var helt klart også noe surmaget kritikk som var lite konstruktiv skittkasting, men mengden rasjonell og oppriktig nysgjerrig kritikk var overraskende omfattende. Det ble rettet en rekke innsynskrav til forskerne bak studien. Noen av disse var helt sikkert dårlig begrunnet, og kanskje noen av dem kun var for å plage forskerne bak PACE-studien. Men, en rekke av innsynskravene var velbegrunnede og legitime for å kunne ettergå studien med et kritisk blikk. En av de meste sentrale kritikerne blant pasientstemmene var irske Tom Kindlon, en mann som før han ble syk studerte matematikk på renommerte Trinity College i Dublin. Også andre pasienter som sendte innsynskrav var tidligere akademikere med god innsikt i forskningsmetode.

Så lenge denne kritikken kom fra pasienthold, ble den stort sett avfeid av forskerne og The Lancet som «orkestrert aktivisme». De forholdt seg i liten grad til de faktiske argumentene og framstilte det hele som irrelevant kritikk fra et fåtall kranglete pasienter. Lancet-redaktør Richard Horton karakteriserte det hele som en svertekampanje fra pasienter rettet mot forskerne, og dette er noe Gundersen trekker fram i sin artikkel i Aftenposten uten å nevne at det stammer fra flere år tilbake.

Dette er altså noen år siden. Få brydde seg noe om PACE-kontroversen utenfor det lille ME-miljøet, og det var heller ikke noen voldsomme «kampanjer» fra pasienter etter at den første stormen hadde blåst over. Hadde Gundersen skrevet artikkelen sin på dette tidspunktet, skulle jeg latt tvilen komme han til gode. Men det gjorde ikke Gundersen, han skriver artikkelen nå som om det fortsatt var 2012.

Forskjellen er nemlig svært relevant, fordi pasientkritikerne nå har fått støtte fra en rekke hold, og hele historien om denne saken har endret seg drastisk. Det hele begynte med at den amerikanske journalisten som underviser i helsejournalistikk på Berkeley-universitetet i California, David Tuller, undret seg på om det ikke faktisk var noe i den kritikken som var kommet mot PACE fra enkelte deler av pasientmiljøet. Det gjorde at han begynte et omfattende journalistisk arbeid med research og intervjuer som kulminerte i en tre deler lang artikkel på den kjente bloggen virology.ws som er drevet av en forsker ved anerkjente Columbia university i USA (du kan lese Tullers artikkel på norsk her). I artikkelen nøstet Tuller opp i kritikken, blant annet fra Tom Kindlon, og han fikk en rekke anerkjente fagfolk til å se på PACE-studien og kommentere metodikken.

Dette er noe av det prominente fagfolk innen medisinsk forskning sa om det de så i PACE-studien:

Dr. Ronald Davis, Stanford University: «Jeg er sjokkert over at The Lancet publiserte studien…PACE-studien har så mange mangler, og det er så mange spørsmål knyttet til den, at jeg ikke kan skjønne hvordan den kom gjennom noen form for fagfellevurdering.»

Dr. Bruce Levin, Columbia University: «Å gi deltakerne informasjon om at behandlingene som testes har blitt anbefalt av en myndighetskomité basert på «den beste tilgjengelige forskningen», slår meg som toppen av amatørmessig klinisk forskning.»

Dr. Arthur Reingold, University of California, Berkeley: «Slik det ser ut, ville det absolutt vært på sin plass med en uavhengig gjennomgang av studien gjennomført av eksperter som ikke var involvert i studien.

Dr. Jonathan Edwards, University College London: «For meg er dette helt umulig å tolke….Alle problemene med studien er svært bekymringsfulle, noe som gjør det mer eller mindre umulig å vurdere den kliniske betydningen av funnene.»

 

Tullers artikkel har ført til en heftig offentlig debatt om PACE-studien. Den debatten handler nå i liten grad om kritiske pasienter. Tvert i mot er det en rekke anerkjente fagfolk som fra før av var helt ukjente med PACE-kontroversen som nå har kastet seg inn i debatten. Det oppsiktsvekkende var at svært mange av dem var enige med mye av kritikken som tidligere kun hadde kommet fra pasienter. Kort sagt – de mente de kritiske pasientene på mange punkter hadde hatt rett. Det var bare ikke noen som hadde vært interesserte i å lytte til dem før Tuller skrev sin artikkel.

Professor i helsepsykologi James Coyne, som er kjent for å ha avdekket dårlig forskning i en rekke studier og er en aktiv blogger, var blant dem som mente PACE-studiens mange metodeproblemer gjorde funnene nokså ubrukelige. Det toppet seg da Coyne bestemte seg for å søke forskerne om å få tilgang til enkelte rådata fra studien for å gjøre egne analyser. Universitetet til PACE-forskerne, King’s College, avviste innsynskravet med begrunnelsen at det var «vexatious», det vil si at det kun var for å plage eller sverte mottakeren. I avslaget skriver King’s College at de mener Coyne har «uredelige motiver», og at innsynskravet kan føre til «sjikanering av og engstelse hos de ansatte». Mye av begrunnelsen for avslaget handler om at de involverte forskerne frykter offentlig kritikk og «skade på sitt omdømme». Her kan du lese hele avslaget fra King’s College.

Dette var noe King’s College hadde brukt som begrunnelse gjentatte ganger overfor pasienter som hadde søkt innsyn i rådata, og som de hadde sluppet greit unna med. Ingen brydde seg jo om disse plagsomme pasientene uansett. Men da samme begrunnelse ble brukt overfor en anerkjent forsker som Coyne, endte det med at kjente fagfolk latterliggjorde King’s College sine oppsiktsvekkende begrunnelser i blogger og på sosiale medier. Det hele ble svært pinlig for universitetet. I USA underskrev over 40 forskere et brev til The Lancet hvor de ba om tilgang på rådata fra PACE-studien for å gjøre egne analyser.

Redaktør i The Lancet, Richard Horton, har valgt å møte all kritikk med stillhet. Han har ikke svart på noen ting. Og universitetet nekter fortsatt å utlevere rådata. Da det britiske Information Commissioner’s Office påla universitetet å utlevere anonymiserte rådata, valgte universitetet å trekke saken inn i rettssystemet for å slippe å utlevere data.

Det siste tilskuddet av uavhengige fagfolk som på grundig vis har gått gjennom PACE-studien er direktør for stats.org, en anerkjent side støttet av Sense About Science i USA og American Statistical Association. I en omfattende gjennomgang har direktøren for stats.org og professor i statistikk, Rebecca Goldin, vurdert kritikken mot PACE-studien. Hennes konklusjon er nådeløs:

«The PACE design changed so significantly as to leave many wondering whether there is value in the study itself. (…) It seems that the best we can glean from PACE is that study design is essential to good science, and the flaws in this design were enough to doom its results from the start.»

I en lederartikkel samme sted skriver Trevor Butterworth, en av grunnleggerne av Sense About Science USA, at journalist David Tuller fortjener en pris for det arbeidet han har gjort med å avdekke problemene knyttet til PACE-studien. Butterworth skriver også følgende, som er svært relevant opp mot Gundersens artikkel i Aftenposten:

«The reaction to patient criticism and Tuller’s story by the PACE researchers and the Lancet has been to deflect rather than to dissect; and the story has become one of questionable demands for patient level data and social media provocations and threats. While these are not trivial issues, they are something of a distraction from the fundamental one, which is that the way PACE was designed and redesigned means it cannot provide reliable answers to the questions it asked. There is really not a lot that can be said to mitigate that; it’s a terminal prognosis.»

Det er nettopp innenfor dette feltet Gundersens artikkel lander. Den stempler en hel pasientgruppe som farlig irrasjonelle og prøver å gjøre PACE-striden til en debatt om de farlige pasientene. Men hvis disse pasientene, som nå får støtte fra en rekke anerkjente fagfolk, har hatt rett? Hva da?

Gundersen argumenterer nærmest for at PACE-studien er bra fordi den er publisert i anerkjente The Lancet, noe som vitenskapelig sett er et ubrukelig argument – det går fra «guilt by association» for pasientene til «excellence by association» for forskerne. Han skriver videre at «PACE-forskerne selv svarer godt for seg vitenskapelig sett». Der møter han mildt sagt motstand fra fagfolkene i stats.org. De mener tvert i mot at forskerne unnlater å svare på konkrete spørsmål om metode, og at mye ser ut til å handle om «damage control».

Det gjør ikke saken bedre at det virker som PACE-forskerne for harde livet forsøker å unnlate å dele anonymiserte rådata slik at andre også kan analysere dem. Gundersen viser til at argumentet mot utlevering er at forskerne sier det er i konflikt med taushetsplikten overfor pasientene, og at data allerede er gjort tilgjengelig for andre forskere – noe som i seg selv er motstridende. Hvis taushetsplikten overfor pasientene var så ekstraordinær at ikke engang anonymiserte rådata kan deles, hvordan kan forskerne da allerede ha valgt å dele dem med noen forskere, mens de nekter å dele med andre.

Problemet er at så lenge forskerne nekter innsyn i rådata for uavhengige analyser, vil vi aldri få gode svar i PACE-kontroversen. Som journalist (som jeg selv er) er det imidlertid alltid én ting som trigger interesse mer enn noe annet, og det er når noen aktivt jobber for å holde noe unna innsyn og åpenhet (ref. debatten om idrettstoppenes reiseregninger i VG). Jeg har vanskelig for å skjønne hvorfor ikke PACE-forskerne bare kan gjøre en analyse av resultatene ut fra metodene de hadde satt opp i protokollen før studien satte i gang og offentliggjøre disse. Hvis dataene er gode, er det jo ingen fare. Nå skriver Gundersen prisverdig nok at kravet om innsyn i data er legitimt og bør etterkommes, så der er vi enige.

Allikevel gjør Gundersen i stor grad hele saken til en debatt om at engasjerte pasienter kan være farlig for forskningen. Ikke ett sted i artikkelen nevner han at kritikken mot PACE-studien i første rekke nå er drevet av fagfolk innen forskning og medisin. Pasientene hadde ingen makt alene til å få fram kritikken på en måte som betydde noe. Gundersen bruker PACE som eksempel på at pasientgrupper tvinger gjennom ensidig forskning. Et av argumentene er at det nå har kommet inn 11.000 underskrifter med krav om utlevering av rådata fra PACE-studien for uavhengige analyser. Denne underskriftskampanjen kom først etter journalist Tullers artikkel, da debatten i stor grad også involverte fagfolk. Gundersen framstiller det som at denne underskriftskampanjen kom løsrevet fra tid og sted og står sentralt i hele kontroversen. Men det var Tullers artikkel som var startpunktet, men den finner ikke Gundersen det for godt å nevne i det hele tatt. Isteden trekker han fram et sitat fra Lancet-redaktøren som om det var en respons på den siste tids kritikk, men så vidt jeg vet er dette et flere år gammelt sitat fra et intervju i 2011. Nå som kritikken i stor grad kommer fra anerkjente fagfolk, har redaktør Richard Horton valgt å ikke svare på noe av kritikken. Han sitter rett og slett stille i båten og håper det blåser over.

Det er uredelig når Gundersen framstiller dette som pasientdrevet propaganda uten hold i virkeligheten. Denne saken kan tvert i mot ende opp som et eksempel på hvor viktig pasientengasjement inn i forskningen kan være, fordi de personene forskningen virkelig betyr noe for er nettopp pasientene. Man forsker ikke for forskernes del, man gjør det for pasientene.

I tilfellet PACE begynte det hele med noen oppvakte pasienter som så metodeproblemer i en studie som hadde stor påvirkningskraft på ME-feltet. Problemene ble i lang tid ignorert av offentligheten. Da en journalist begynte å ettergå historien og kritikken, fant han at flere av pasientene hadde hatt viktige poenger og publiserte en historie om dette med uttalelser fra en rekke prominente fagfolk. Det førte til at debatten ble løftet inn i forskningsmiljøet, hvor ytterligere fagpersoner viste seg å være helt enig i mye av kritikken.

Uten de kritiske pasientrøstene ville sannsynligvis denne historien og debatten aldri kommet til overflaten. Den kom først ut i lyset da en journalist, og etter hvert en rekke fagfolk, tok pasientenes stemmer på alvor og undersøkte hva de faktisk sa. Uten fordommer.

Slik jeg forstår Gundersen, skulle han ønske det aldri hadde skjedd. Det virker som det er uvesentlig om pasientene til syvende og sist viser seg å ha rett, og med det kan ha avdekket problemer med en studie som har påvirket retningslinjer for ME-pasienter over hele verden. Gjennom å sause sammen utdrag fra helt forskjellige tidspunkter i utviklingen rundt PACE-kontroversen, og noe som virker som en bevisst utelatelse av at flere fagfolk i stor grad har støttet kritikken som kompetente pasienter først kom med, fordummer Gundersen debatten. Selvsagt kan det også ha vært problematisk pasientengasjement i denne striden med ufine ytringer og press, det kan man gjerne diskutere. Men for å få en opplyst debatt må bakgrunnshistorien være redelig formidlet.

Striden om PACE kommer sikkert til å fortsette en stund til. Men i motsetning til det Gundersen hevder, kan fort PACE-kontroversen ende opp som en positiv historie om pasientengasjement og forskning. Om kompetente pasienter som er så mye mer enn bare pasienter. De er leger, forskere, statistikere, lærere, rørleggere, sykepleiere, advokater, arkitekter, renholdere, professorer, journalister…de er deg og meg. De har vært så uheldige å bli alvorlig syke. Men de kan fortsatt tenke, resonnere, mene og ha viktig kunnskap. Det viser PACE-historien at vi skal være glade for.

 

Til slutt, la meg gi Kristian Gundersen følgende tenkte scenario:

En forskergruppe publiserer en studie på bruk av et nytt medikament mot multippel sklerose. De finner at 1 av 7 pasienter har noe bedring gjennom subjektive målepunkter (som er det angivelige resultatet i PACE, 6 av 7 har ingen effekt). Blant annet opplyser pasientene på skjemaer de fyller ut at de føler seg noe bedre. Det er imidlertid ingen effekt på objektive mål som gåtester, fitness-tester eller arbeidsdeltakelse.

Forskerne holder en rekke pressekonferanser hvor de anbefaler at dette medikamentet bør tilbys pasienter, og de hevder sågar at hver femte pasient «recover» (blir friske) med bruk av medikamentet, uten å nevne at måten de måler «recovered» på innebærer at pasientene fortsatt har svært dårlig funksjon. Avisoverskriftene sier at det er funnet en effektiv behandling mot MS, og at man kan bli frisk gjennom å ta en pille, uten at forskerne på noe vis forsøker å nyansere disse avisoppslagene.

Enkelte engasjerte MS-pasienter er kritiske til at forskerne i studien har endret alle målepunktene i studien og oppdager en rekke metodeproblemer. De spør om ikke forskerne kan publisere resultatene de ville fått med de mer restriktive målepunktene de hadde oppgitt i protokollen, men forskerne nekter dette. Flere av pasientene og pasientforeningene er sinte og opprørte, og det blir rettet en rekke innsynskrav til forskerne, men uten hell. Enkelte pasienter tipper over i sin frustrasjon og kommer med ufine utsagn i sosiale medier og debattforum på nett. Redaktøren i tidsskriftet som har publisert studien viser til disse ufine angrepene på forskerne og kaller det hele en skadelig svertekampanje utført av uopplyste pasienter.

Etter hvert fanges kontroversen opp i en avslørende artikkel i The New York Times hvor flere framtredende fagfolk i harde ordelag kritiserer studien og støtter kritikken fra pasientene. Det fører til at andre fagfolk hiver seg inn i debatten på begge sider. Forskerne selv nekter fortsatt å dele noe av rådataene og tar innsynskrav inn i rettssystemet for å hindre innsyn. Det blir avslørt at enkelte av forskerne har mottatt betaling fra selskapet som utvikler medisinen, noe de ikke har opplyst til pasientene i studien.

Når langtidsoppfølgingen av pasientene foreligger etter 2,5 år, viser det seg at det nå ikke er noe forskjell mellom de pasientene som fikk medikamentet og de som kun fikk placebo. Altså null effekt. Forskerne innkaller til pressekonferanse og sier at den nye studien viser at behandlingen virker, fordi de pasientene som fikk medikamentet fortsatt er i bedring (de nevner ikke at pasientene som fikk placebo-medisin nå har tilsvarende bedring). Avisoverskriftene skriver at den nye studien viser at dette medikamentet er effektivt for mange MS-pasienter. At studien faktisk har vist null forskjell mellom gruppene etter 2,5 år er det ingen som fokuserer på. Forskerne gjør heller ikke denne gangen noe forsøk på å nyansere disse avisoppslagene. Forskerne nekter fortsatt å utlevere rådata for uavhengige analyser fra andre forskere. I et av innsynsavslagene er noe av begrunnelsen at de frykter slikt innsyn kan føre til skade på forskernes omdømme. Studien brukes fortsatt som et viktig grunnlag for å anbefale medikamentet for MS-pasienter i en rekke land over hele verden.

Spørsmålet blir: Ville Kristian Gundersen i dette tilfellet skrevet en artikkel om det problematiske pasientengasjementet blant MS-pasienter?

Hvis Kristian Gundersen ønsker å svare, skal jeg selvsagt stille bloggplass til rådighet.