«We do believe the study will help identify subsets of CFS patients, and equally important, will provide the tools for clinicians and researchers to use to identify similar subsets. An essential feature of this study is that we did not use a case definition to enroll patients. The study relies on the clinical expertise of those physicians who have extensive experience in caring for those with CFS.»
Dr. Elizabeth Unger, i intervju på bloggen Phoenix Rising.
Debatten om diagnostisering og diagnosekriterier har vært en helt sentral debatt innen ME/CFS-feltet helt siden 1980-tallet. Å forstå bakgrunnen for den debatten er også helt avgjørende for å forstå mye av kontroversene rundt lidelsen. Fordi det ennå ikke finnes gode nok prøver eller tester som kan brukes i diagnostiseringen, er den fortsatt basert på klinisk undersøkelse og sykehistorie. Da blir diagnosekriterier avgjørende.
Svært enkelt sagt handler det om at en del av det medisinske miljøet mener diagnosen kun skal settes når pasienten oppfyller et sett med nokså strenge kriterier for symptomer og funn. Dette er stort sett de samme forskerne som mener ME/CFS i all hovedsak er en fysisk sykdom. Andre i det medisinske miljøet argumenterer for at diagnosen skal gis til alle som lider av nyoppstått kronisk utmattelse over en viss tid, så sant andre kjente sykdommer er utelukket. Disse forskerne argumenterer også i stor grad for at psykiske faktorer er viktig i forståelsen av lidelsen. De ser ikke på det som den eneste faktoren, men de vektlegger det fysiologiske samspillet mellom kropp og psyke, og da ofte med vekt på retningen psyke påvirker kropp. Det er også viktig å ha med seg at symptomet kronisk utmattelse er vanlig i en rekke sykdommer som for eksempel MS, leddgikt og kreft.
Uansett hvor man står i denne debatten, er det én ting de fleste er enige om: forskningen lider under at hva som defineres som en ME/CFS-pasient er forskjellig fra studie til studie. Det gjør det vanskelig å sammenligne forskningsfunn og å reprodusere tidligere studier.
Studier viser at bruk av nokså strenge diagnosekriterier gir en forekomst av ME/CFS på 0,2-0,4 prosent av befolkningen. Bruk av mindre strenge diagnosekriterier, som først og fremst fokuserer på symptomet kronisk utmattelse, ser ut til å kunne gi en forekomst på opp mot to prosent av befolkningen.
Hvis to forskergrupper på hver sin side i denne striden skal plukke ut pasienter til sin forskning fra et tilfeldig utvalg av befolkningen på 10.000 personer, vil den ene gruppen diagnostisere 200 av de 10.000 med ME/CFS, mens den andre gruppen vil diagnostisere rundt 20. De vil altså forske på forskjellige pasientgrupper. Forskning på de 200 vil ikke føles relevant for dem som mener antallet bør være 20, og vice versa.
Jeg har skrevet mer omfattende om dette i bloggposten Diagnoseforvirringen.
Å få en større konsensus om diagnosekriterier har derfor lenge vært en stor greie i ME/CFS-miljøet. Den viktige amerikanske helseinstitusjonen Centers for Disease Control (CDC) ser på dette som så sentralt at de endelige har satt i gang omfattende forskning for å få noen svar om diagnostisering. De står midt oppe i et forskningsprosjekt hvor de samler inn en stor mengde data om ME/CFS-pasientene til sju av de fremste ME/CFS-legene i USA. Dataene inkluderer kliniske undersøkelser, en rekke laboratorieprøver, sykehistorie og en serie med selvrapporteringsskjemaer. Dette skal analyseres for å se etter likheter og forskjeller mellom pasientene til disse legene, for på den måten å kunne si noe om diagnostisering. Plukker disse ME/CFS-legene ut en nokså lik gruppe pasienter, eller er det store forskjeller i hvilke pasienter som får diagnosen på de forskjellige klinikkene? Og er det mulig å finne undergrupper innenfor ME/CFS-spekteret basert på disse dataene? Målet er å få noen data på bordet som gjør det mulig å ta for seg diagnostiseringsdebatten med noen harde fakta.
Data fra 450 pasienter skal analyseres. Resultatene er ennå ikke publisert, men lederen for ME/CFS-arbeidet ved CDC, dr. Elizabeth Unger, presenterte noen av funnene på en workshop i fjor (basert på snaut 400 av pasientene). Det er imidlertid viktig å være klar over at dette ikke er et tilfeldig utvalg pasienter, ettersom de allerede har funnet veien til en spesialisert privat helseklinikk. Det klare flertallet er hvite og har helseforsikring og høyere utdannelse.
Uansett er det interessant å få et lite innblikk i det forskerne har funnet om ME/CFS-pasientene i disse klinikkene:
- Gjennomsnittsalder: 48,6 år.
- Andel kvinner: 71 %.
- BMI: 27,2 (litt under snittet i USA).
- 67 % av pasientene rapporterer om en akutt oppstart av ME/CFS. Som regel er dette i forbindelse med en infeksjon.
- I snitt har det tatt pasientene 4,5 år å få en diagnose.
- Gjennomsnittlig varighet av ME/CFS i pasientgruppen er 15 år.
- 75 % av pasientene er ute av stand til å arbeide.
Oversikt over de sju klinikkene som er med i forskningsprosjektet (fra Elizabeth Ungers presentasjon):
Jeg har møtt flere av disse legene på forskjellige konferanser, og i samtale med Daniel Peterson og Andreas Kogelnik for halvannet år siden fortalte de at de antok at CDC ville finne en del forskjeller mellom pasientene på de forskjellige klinikkene. Så, hva er det CDC har funnet så langt?
Hovedsymptomene pasientene rapporterer er sykdomsfølelse etter belastning (post-exertional malaise – ofte beskrevet som en influensalignende energisvikt), søvnproblemer, smerte og muskelverk. På funksjonsmåleskjemaet SF-36 scorer pasientene svært lavt på fysisk funksjon og vitalitet.
– De scorer relativt lavt på alle områder med unntak av to, og det er mental helse og emosjonell rolle, noe som indikerer at pasientene har beholdt funksjonen på disse to områdene, sa dr. Elizabeth Unger fra CDC.
Her finner du en kort forklaring av hva SF-36 er.
CDC-forskerne har også sammenlignet funnene til ME/CFS-pasientene med andre sykdomsgrupper gjennom en kartlegging kalt PROMIS som gjør det mulig å gjøre direkte sammenligninger. Nok en gang viser denne type forskning at ME/CFS-pasientene scorer dårligere enn de andre sykdommene når det kommer til nivå av smerte, utmattelse og søvnproblemer. Dette er også kommet fram i tidligere studier, noe jeg har skrevet om her.
Sammenligningen viste følgende (jo høyere tall, jo dårligere funksjon):
Som man ser ut fra skjemaet har ME/CFS-pasientene dårligst score på alle områder unntatt «Pain behavior», og når det kommer til utmattelse (fatigue) er forskjellen på over ti poeng.
– En forskjell på ti poeng eller mer er definitivt en betydelig forskjell når det kommer til funksjon, sa Unger.
Det viste seg også at 37 prosent av ME/CFS-pasientene fikk maks score i kartleggingen av utmattelse, noe som er en svært høy andel. Målingen fungerer gjennom flere spørsmål pasientene svarer på, og hvert svar gir en score som legges sammen til slutt. Maks score er 20, og 37 prosent av pasientene scorer altså 20. Det innebærer at det er en såkalt «ceiling effect» (tak-effekt) i målingen. Skjemaet som måler utmattelse er rett og slett ikke i stand til å fange opp det fulle spekteret av utmattelsen til ME/CFS-pasientene. De stanger i «taket» av måleskjemaet, og skalaen burde derfor strukket seg lenger enn 20 for flere av disse pasientene for å ha mulighet til mer presist å måle alvorlighetsgraden av utmattelsen.
Så, har forskerne foreløpig funnet noen store forskjeller i ME/CFS-pasientene mellom de sju klinikkene? Ikke i særlig stor grad.
– Foreløpig ser vi at pasientpopulasjonen som helhet er heterogen. Det er noen små forskjeller også mellom klinikkene, men det er langt større forskjeller innad i pasientgruppen, sa Unger under sin presentasjon.
Forskerne ser foreløpig at det er større variasjon i pasientene på den enkelte klinikk enn mellom klinikkene. Selv for leger som er kjent for å omfavne strenge diagnosekriterier, er det altså nokså store forskjeller mellom pasientene de diagnostiserer.
Ungers presentasjon til FDA finner du 86 minutter ut i denne videoen.
CDC er altså godt i gang med spennende arbeid som kan fortelle noe om diagnostisering og forskjeller og likheter mellom allerede diagnostiserte pasienter på noen av de fremste ME/CFS-klinikkene i USA. Men amerikanske helsemyndigheter ser plutselig ut til å ha fått dårlig tid, og helsedepartementet satte nylig i gang et omfattende arbeid for å komme til bunns i diagnostiseringsproblematikken. Det oppdraget satte de bort til innflytelsesrike Institute of Medicine. Men denne diagnostiseringskontrakten var omgitt av usikkerhet og dårlig informasjon, noe som førte til opprør både i pasientmiljøet og store deler av forskningsmiljøet.
Hva som skjedde skal jeg skrive mer om i neste bloggpost: Den store kontrakten.
De Bortgjemte 
Diskussionen om diagnosticering af ME foregår også i Danmark. Her bliver ME kaldt for en funktionel lidelse. Disse diagnosekriterier er meget omfattende og kan bl.a. også inkludere mennesker med whiplash skader. Nu skal emnet til høring i det danske folketing:
Folketingets Sundheds- og Forebyggelsesudvalg inviterer til høring om funktionelle lidelser. Høringen finder sted onsdag den 19. marts 2014 kl. 9.00 til 12.00 i Landstingssalen på Christiansborg. http://www.ft.dk/Folketinget/udvalg_delegationer_kommissioner/Udvalg/Sundhedsudvalget/Nyheder/2014/02/funktionelle%20lidelser.aspx?param1=abb
Ut i fra dette, hva tenker du om denne norske metastudien som kom nå?
Klikk for å få tilgang til e003973.full.pdf
Tja, hva skal man si til den? Først og fremst sier vel den studien bare det åpenbare – det finnes altfor lite forskning på dette til egentlig å komme med konklusjoner. Men, så velger de like fullt å komme med konklusjoner som «We found no empirical evidence supporting the hypothesis that some case definitions more specifically identify patients with a neuroimmunological condition» og «Our review provided no evidence that any of the case definitions identify patients with specific or ‘organic only’ disease aetiology». Dette er vel den klassiske «absence of evidence is not evidence of absence», men forfatterne skriver på en måte som får det til å fremstå som om de har funnet bevis for at diagnosekriterier ikke har betydning. Men det eneste de har funnet er at det mangler bevis (altså at det er altfor lite forskning på dette, noe som jo er sant). I denne analysen er det kun tatt med studier som direkte sammenligner forskjellige kriterier, og det er jo ikke så mange av de studiene. De burde vel heller konkludert med at det trengs langt mer forskning på dette området, enn nærmest å konkludere med at dette med diagnosekriterier bør vi ikke bry oss så mye mer med.
Hvordan de gjennom en slik studie søker å finne bevis for at enkelte diagnosekriterier plukker ut pasienter med «organic only disease» (hva nå enn det er), er litt gåtefullt for meg. Så lenge det ikke finnes gode nok biomarkører enda, blir det umulig å bevise noe slikt. Det som er sikkert er at flere sentrale ME/CFS-forskningsmiljøer bruker Canada-kriterier til å diagnostisere pasienter, men ofte oppgir de Fukuda i studier rett og slett fordi disse er mest kjent og mest brukt (dette er i ferd med å endre seg noe). For oppfyller man Canada-kriteriene, oppfyller man stort sett også Fukuda. Men mange av forskningsmiljøene som har gjort biomedisinsk forskning og flere funn bruker faktisk Canada-kriteriene. Så kan man si at disse funnene må valideres på større grupper pasienter diagnostisert etter forskjellige kriterier, og selvsagt bør det det, men de ressursene som trengs for å gjøre det har ikke vært bevilget.
Samtidig bruker de PACE-studien som et bevis på at diagnosekriterier er uviktig, fordi de ikke ser forskjeller i behandlingsresultat i den studien mellom forskjellig diagnostiserte pasienter. Vel, kognitiv terapi – hvor resultatene er basert på selvrapportering av hvordan man føler seg – ville sannsynligvis hatt en positiv effekt på alle former for pasientgrupper (for så vidt også friske folk tipper jeg ville rapportert positive effekter – hva nå enn de positive rapportene om å føle seg litt bedre betyr i praksis). Så jeg vil ikke si det er overraskende at man ikke ser store forskjeller her. Nå er heller ikke PACE-pasientene blant de sykeste ME/CFS-pasientene, så effekten av slik behandling for dem vet man lite om. Når forfatterne i samme åndedrag bruker studien fra Haukeland (Fluge et.al.) til å føre samme argument, blir det nesten litt komisk, ettersom 28 av de 30 pasientene som oppfylte Fukuda i denne studien også oppfylte Canada (selvsagt fordi legene i diagnostiseringen, til tross for «bruk» av Fukuda, helt fra starten av krevde symptomer og funn som var mer på linje med Canada). Fukuda-kriteriene krever bare et gitt antall symptomer (4 av 8 utvalgte), men det er selvsagt ikke til hinder for at en lege under diagnostiseringen utøver klinisk skjønn opp mot andre symptomer og funn. Malterud et.al. bruker så dette som et eksempel på at de to kriteriesettene ikke ga forskjellig behandlingsresultat, når faktum er at alle unntatt to pasienter strengt tatt var Canada-kriterierpasienter fra start til mål. I mitt hode blir det litt tullete.
Samtidig trekker de frem Nice-kriteriene som en god kandidat for flere studier (men ikke Canada-kriteriene), og det til tross for at det ennå ikke finnes en eneste vitenskapelig studie på bruk av Nice-kriteriene. Til tross for fullstendig mangel på vitenskapelig dokumentasjon og validering av Nice-kriteriene, har jo forfatteren her (Malterud) ment at det er disse kriteriene som bør brukes i Norge. Hun har kalt dem for «kunnskapsbaserte, grundige og gode retningslinjer for klinikeren», men det finnes altså null forskning på disse kriteriene. Så i det tilfellet er det tydeligvis ikke noe problem for Malterud at det mangler vitenskapelig hold i kriteriene. Det blir sørgelig inkonsekvent.
Jeg savner at forfatterne av denne studien er mer åpne om svakhetene ved å bruke vide kriteriesett. Det er selvsagt helt i orden å mene at vide kriterier er mer riktig, men man bør være i stand til å vurdere for og i mot også rundt egne standpunkter. Ting er sjelden svart-hvitt. Hovedforfatter Malterud har argumentert for bruk av vide kriterier tidligere og har med det en bias (slagside) i denne debatten – noe jeg også synes skinner litt gjennom i hele argumentasjonen i artikkelen (jeg har også en bias i denne debatten, det skal selvsagt sies, men jeg er i det minste åpen om det). Ut fra Malteruds analyse virker det som bruk av vide kriterier ikke er heftet ved noen svakheter som helst, og det er i alle fall ikke riktig. Så etter mitt syn ligger disse forskerne like mye i skyttergraven som dem de anklager for å gjøre det på andre siden av debatten.
For å sitere toppforskeren Ian Lipkins inngang til diagnostisering i forskning på ME/CFS:
«I forskning er det helt avgjørende at vi er sikre på at vi sammenligner epler med epler, ikke epler med appelsiner.»
Så er det selvsagt helt riktig at de som argumenterer for at ME/CFS er en fysisk sykdom (i mangel av et bedre ord) trenger gode, store studier som viser biomedisinske funn som skiller ut ME/CFS-pasientene fra friske og fra andre pasientgrupper. Da vil man nok også finne undergrupper med litt forskjellige årsaksmekanismer. Og slike studier er på gang. Først når slike funn kommer, vil denne debatten legges død. Og godt blir det.
Takk for svar!
Hvorfor skriver du Malterud et al? Brurberg er førsteforfatter.
Hei,
Jeg skriver det fordi det er Malterud som ifølge artikkelen har hatt idéen til studien og skrevet manuskriptet. I studien står det: «KM had the original idea, (…) KM wrote the manuscript draft and revised the draft based on input from the other authors.» Derfor mener jeg det er mest relevant å referere til Malterud som forfatter i denne sammenhengen, men jeg vet det ikke er teknisk riktig å referere selve artikkelen slik.
Tilbaketråkk: Kunnskapssenteret og diagnosekriterier | ME-blogg
Tilbaketråkk: En hilsen til vår helseminister (@BentHHoyre) | ~SerendipityCat~
Tilbaketråkk: ME på vei inn i forskervarmen | De Bortgjemte
Tilbaketråkk: Ville VG kjørt saken «Multippel sklerose: Tenk deg frisk? | «De Bortgjemte