«We do believe the study will help identify subsets of CFS patients, and equally important, will provide the tools for clinicians and researchers to use to identify similar subsets. An essential feature of this study is that we did not use a case definition to enroll patients. The study relies on the clinical expertise of those physicians who have extensive experience in caring for those with CFS.»
Dr. Elizabeth Unger, i intervju på bloggen Phoenix Rising.
Debatten om diagnostisering og diagnosekriterier har vært en helt sentral debatt innen ME/CFS-feltet helt siden 1980-tallet. Å forstå bakgrunnen for den debatten er også helt avgjørende for å forstå mye av kontroversene rundt lidelsen. Fordi det ennå ikke finnes gode nok prøver eller tester som kan brukes i diagnostiseringen, er den fortsatt basert på klinisk undersøkelse og sykehistorie. Da blir diagnosekriterier avgjørende.
Svært enkelt sagt handler det om at en del av det medisinske miljøet mener diagnosen kun skal settes når pasienten oppfyller et sett med nokså strenge kriterier for symptomer og funn. Dette er stort sett de samme forskerne som mener ME/CFS i all hovedsak er en fysisk sykdom. Andre i det medisinske miljøet argumenterer for at diagnosen skal gis til alle som lider av nyoppstått kronisk utmattelse over en viss tid, så sant andre kjente sykdommer er utelukket. Disse forskerne argumenterer også i stor grad for at psykiske faktorer er viktig i forståelsen av lidelsen. De ser ikke på det som den eneste faktoren, men de vektlegger det fysiologiske samspillet mellom kropp og psyke, og da ofte med vekt på retningen psyke påvirker kropp. Det er også viktig å ha med seg at symptomet kronisk utmattelse er vanlig i en rekke sykdommer som for eksempel MS, leddgikt og kreft.
Uansett hvor man står i denne debatten, er det én ting de fleste er enige om: forskningen lider under at hva som defineres som en ME/CFS-pasient er forskjellig fra studie til studie. Det gjør det vanskelig å sammenligne forskningsfunn og å reprodusere tidligere studier.
Studier viser at bruk av nokså strenge diagnosekriterier gir en forekomst av ME/CFS på 0,2-0,4 prosent av befolkningen. Bruk av mindre strenge diagnosekriterier, som først og fremst fokuserer på symptomet kronisk utmattelse, ser ut til å kunne gi en forekomst på opp mot to prosent av befolkningen.
Hvis to forskergrupper på hver sin side i denne striden skal plukke ut pasienter til sin forskning fra et tilfeldig utvalg av befolkningen på 10.000 personer, vil den ene gruppen diagnostisere 200 av de 10.000 med ME/CFS, mens den andre gruppen vil diagnostisere rundt 20. De vil altså forske på forskjellige pasientgrupper. Forskning på de 200 vil ikke føles relevant for dem som mener antallet bør være 20, og vice versa.
Jeg har skrevet mer omfattende om dette i bloggposten Diagnoseforvirringen.
Å få en større konsensus om diagnosekriterier har derfor lenge vært en stor greie i ME/CFS-miljøet. Den viktige amerikanske helseinstitusjonen Centers for Disease Control (CDC) ser på dette som så sentralt at de endelige har satt i gang omfattende forskning for å få noen svar om diagnostisering. De står midt oppe i et forskningsprosjekt hvor de samler inn en stor mengde data om ME/CFS-pasientene til sju av de fremste ME/CFS-legene i USA. Dataene inkluderer kliniske undersøkelser, en rekke laboratorieprøver, sykehistorie og en serie med selvrapporteringsskjemaer. Dette skal analyseres for å se etter likheter og forskjeller mellom pasientene til disse legene, for på den måten å kunne si noe om diagnostisering. Plukker disse ME/CFS-legene ut en nokså lik gruppe pasienter, eller er det store forskjeller i hvilke pasienter som får diagnosen på de forskjellige klinikkene? Og er det mulig å finne undergrupper innenfor ME/CFS-spekteret basert på disse dataene? Målet er å få noen data på bordet som gjør det mulig å ta for seg diagnostiseringsdebatten med noen harde fakta.
Data fra 450 pasienter skal analyseres. Resultatene er ennå ikke publisert, men lederen for ME/CFS-arbeidet ved CDC, dr. Elizabeth Unger, presenterte noen av funnene på en workshop i fjor (basert på snaut 400 av pasientene). Det er imidlertid viktig å være klar over at dette ikke er et tilfeldig utvalg pasienter, ettersom de allerede har funnet veien til en spesialisert privat helseklinikk. Det klare flertallet er hvite og har helseforsikring og høyere utdannelse.
Uansett er det interessant å få et lite innblikk i det forskerne har funnet om ME/CFS-pasientene i disse klinikkene:
- Gjennomsnittsalder: 48,6 år.
- Andel kvinner: 71 %.
- BMI: 27,2 (litt under snittet i USA).
- 67 % av pasientene rapporterer om en akutt oppstart av ME/CFS. Som regel er dette i forbindelse med en infeksjon.
- I snitt har det tatt pasientene 4,5 år å få en diagnose.
- Gjennomsnittlig varighet av ME/CFS i pasientgruppen er 15 år.
- 75 % av pasientene er ute av stand til å arbeide.
Oversikt over de sju klinikkene som er med i forskningsprosjektet (fra Elizabeth Ungers presentasjon):
Jeg har møtt flere av disse legene på forskjellige konferanser, og i samtale med Daniel Peterson og Andreas Kogelnik for halvannet år siden fortalte de at de antok at CDC ville finne en del forskjeller mellom pasientene på de forskjellige klinikkene. Så, hva er det CDC har funnet så langt?
Hovedsymptomene pasientene rapporterer er sykdomsfølelse etter belastning (post-exertional malaise – ofte beskrevet som en influensalignende energisvikt), søvnproblemer, smerte og muskelverk. På funksjonsmåleskjemaet SF-36 scorer pasientene svært lavt på fysisk funksjon og vitalitet.
– De scorer relativt lavt på alle områder med unntak av to, og det er mental helse og emosjonell rolle, noe som indikerer at pasientene har beholdt funksjonen på disse to områdene, sa dr. Elizabeth Unger fra CDC.
Her finner du en kort forklaring av hva SF-36 er.
CDC-forskerne har også sammenlignet funnene til ME/CFS-pasientene med andre sykdomsgrupper gjennom en kartlegging kalt PROMIS som gjør det mulig å gjøre direkte sammenligninger. Nok en gang viser denne type forskning at ME/CFS-pasientene scorer dårligere enn de andre sykdommene når det kommer til nivå av smerte, utmattelse og søvnproblemer. Dette er også kommet fram i tidligere studier, noe jeg har skrevet om her.
Sammenligningen viste følgende (jo høyere tall, jo dårligere funksjon):
Som man ser ut fra skjemaet har ME/CFS-pasientene dårligst score på alle områder unntatt «Pain behavior», og når det kommer til utmattelse (fatigue) er forskjellen på over ti poeng.
– En forskjell på ti poeng eller mer er definitivt en betydelig forskjell når det kommer til funksjon, sa Unger.
Det viste seg også at 37 prosent av ME/CFS-pasientene fikk maks score i kartleggingen av utmattelse, noe som er en svært høy andel. Målingen fungerer gjennom flere spørsmål pasientene svarer på, og hvert svar gir en score som legges sammen til slutt. Maks score er 20, og 37 prosent av pasientene scorer altså 20. Det innebærer at det er en såkalt «ceiling effect» (tak-effekt) i målingen. Skjemaet som måler utmattelse er rett og slett ikke i stand til å fange opp det fulle spekteret av utmattelsen til ME/CFS-pasientene. De stanger i «taket» av måleskjemaet, og skalaen burde derfor strukket seg lenger enn 20 for flere av disse pasientene for å ha mulighet til mer presist å måle alvorlighetsgraden av utmattelsen.
Så, har forskerne foreløpig funnet noen store forskjeller i ME/CFS-pasientene mellom de sju klinikkene? Ikke i særlig stor grad.
– Foreløpig ser vi at pasientpopulasjonen som helhet er heterogen. Det er noen små forskjeller også mellom klinikkene, men det er langt større forskjeller innad i pasientgruppen, sa Unger under sin presentasjon.
Forskerne ser foreløpig at det er større variasjon i pasientene på den enkelte klinikk enn mellom klinikkene. Selv for leger som er kjent for å omfavne strenge diagnosekriterier, er det altså nokså store forskjeller mellom pasientene de diagnostiserer.
Ungers presentasjon til FDA finner du 86 minutter ut i denne videoen.
CDC er altså godt i gang med spennende arbeid som kan fortelle noe om diagnostisering og forskjeller og likheter mellom allerede diagnostiserte pasienter på noen av de fremste ME/CFS-klinikkene i USA. Men amerikanske helsemyndigheter ser plutselig ut til å ha fått dårlig tid, og helsedepartementet satte nylig i gang et omfattende arbeid for å komme til bunns i diagnostiseringsproblematikken. Det oppdraget satte de bort til innflytelsesrike Institute of Medicine. Men denne diagnostiseringskontrakten var omgitt av usikkerhet og dårlig informasjon, noe som førte til opprør både i pasientmiljøet og store deler av forskningsmiljøet.
Hva som skjedde skal jeg skrive mer om i neste bloggpost: Den store kontrakten.
De Bortgjemte 